상담 및 피해/분쟁
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피해예방정보
실손보험금 미지급 피해구제 신청 3건 중 1건 백내장 수술 관련이에요
- 생산기관한국소비자원
- 담당자한국소비자원 서울지원 금융보험팀
- 게시일2023-04-18
- 조회수312
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![백내장 수술 후 보험금을 받지 못하는 사례가 늘고 있어 소비자의 주의가 필요해요 [최근 3년간 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청(’20년~’22년)] - 총 452건 중 - 백내장 수술 관련 : 33%(151건) > 백내장 수술 관련 피해구제 신청건수 20년(6건), 21년(5건), 22년(140건) : 총 151건 중 92.7% 각 보험사, 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준 강화(2022)](https://www.consumer.go.kr/site/consumer/upload/crosseditor4/images/000159/20230418102749475_O6HP3PNP.jpg)
![백내장 수술 필요성을 인정하지 않은 경우가 67.6%로 가장 많았어요 [미지급 사유별 현황(’20~’22)] 백내장 수술 미지급 관련 피해구제 신청 151건 분석 결과 1) 수술 필요성 불인정 : 67.6%(102건) 2) 입원 필요성 불인정 : 23.8%(36건) 3) 기타 : 8.6(13건) 백내장 관련 미지급 실손보험금 평균 약 961만원으로 나타났어요 [미지급 실손보험금 금액대별 현황(’20~’22)] 분쟁금액(보험금)이 확인되는 137건 - 단위: 만 원 - 기준 1) 1,000 이상 : 48.2% (66명) 2) 500 이상 1,000 미만 : 42.3% (58명) 3) 500 미만 : 9.5% (13명)](https://www.consumer.go.kr/site/consumer/upload/crosseditor4/images/000159/20230418102804314_SQSZVN9Z.jpg)
![소비자피해 주요 사례 [백내장 수술 필요성을 인정할 수 없다는 이유로 보험금 미지급] 1) A씨는 2008년 10월 B보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 40,150원을 납입함 2) 2021년 11월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술 후 보험금(810만 원)을 청구함 3) B보험사는‘세극등현미경* 검사 결과가 확인되지 않는다’라는 이유로 불필요한 백내장 수술로 판단해 보험금 지급을 거절함. * 특수한 조명과 입체현미경으로 이루어진 안과 질환 진단 장비](https://www.consumer.go.kr/site/consumer/upload/crosseditor4/images/000159/20230418102814612_5CHZGQHA.jpg)
개요
[피해예방정보]
실손보험금 미지급 피해구제 신청 3건 중 1건 ‘백내장 수술’ 관련
- 수술 전 보험금 지급심사 기준을 확인하고 객관적 검사 결과 확보해야 -
- 백내장 수술 건수 : (’19년) 689,919건 → (’20년) 702,621건 → (’21년) 781,220건(「2021년 주요수술 통계 연보」, 국민건강보험공단)
- 백내장 수술 관련 피해구제 신청 건수 : (’20년) 6건 → (’21년) 5건 → (’22년) 140건
☐ 백내장 수술의 필요성을 인정하지 않아 미지급한 사례가 67.6%로 가장 많아
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피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유를 분석한 결과, 소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았음에도 보험사가 ‘수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%)’, ‘입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)’ 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다. |
[ 미지급 사유별 현황 ]
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[ 미지급 사유별 세부 내용 ]
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미지급 사유 |
세부 내용 |
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① 수술 필요성 불인정 |
수술이 필요하지 않은 경증의 백내장이므로 치료 목적 수술로 인정할 수 없음 |
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② 입원 필요성 불인정 |
부작용이나 합병증 등이 확인되지 않아 입원 필요성을 인정할 수 없음 |
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③ 기타 |
계약 전 알릴 의무(고지의무) 위반, 약관상 보상하지 않는 사항 등 |
☐ 백내장 관련 미지급 실손보험금, 평균 ‘약 961만 원’으로 나타나
[ 최근 3년간 미지급 실손보험금 금액대별 현황*(2020~2022년) ]
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구분 |
500만 원 미만 |
500만 원 이상 1,000만 원 미만 |
1,000만 원 이상 |
합계 |
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건수 (비율) |
13건 (9.5) |
58건 (42.3) |
66건 (48.2) |
137건 (100.0) |
- 피해구제 신청 151건 중 분쟁금액(보험금)이 확인되는 137건 기준
☐ 백내장 수술 전 보험금 지급심사 기준을 반드시 확인해야
보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급해왔다. 그러나 보험사는 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다. 이에 따라 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있다.
한국소비자원은 소비자에게 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 ▲수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것, ▲백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것, ▲치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 부탁했다.
붙임. 백내장 수술 실손보험금 미지급 관련 주요 현황
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