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피해예방정보

실손의료보험금 미지급 관련 소비자피해 지속 증가하고 있어요

  • 생산기관한국소비자원
  • 담당자한국소비자원 서울지원 금융보험팀
  • 게시일2022-05-12
  • 조회수242
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실손의료보험금 미지급 관련 소비자피해 지속 증가하고 있어요최근 보험사가 특정 비급여 치료(백내장 수술, 도수치료 등)에 대한 보험금 지급 심사를 강화하고, 본인부담상한제*를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요해요 최근 4년간 한국소비자원에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청 건수 2018년(16건) 2019년(36건) 2020년(74건) 2021년(80건) 400%증가 *본인부담상한제 (「국민건강보험법」 제44조 제2항) 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(’22년 기준 81~580만원)을 넘는 경우 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도본인부담상한제 관련 피해구제 신청 급증했어요 본인부담상한제는「국민건강보험법」에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있어요 본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황 면책조항이특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었어요 - 표준약관 제정 이전 (2009.09. 이전) - 내용 없음 - 표준약관(2009.09. 이후) - (보상하지 않는 사항) 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금상한제) [소비자피해 사례] 1) 박**씨는 2008년 9월 A보험사의 실손의료보험에 가입함. 2) 2021년 10월 망막장애로 한쪽 눈이 실명되어 치료 후 보험금을 청구하자, A보험사는 ‘본인부담상한제’에 따라 건강보험공단에서 환급받을 수 있는 치료비는 보험금 지급 대상이 아니라며 보험금 지급을 거절함. 3) 박**씨는 표준약관 제정 이전에 가입한 실손의료보험은 약관에 본인부담상한제’를 이유로 보험금 지급을 거절할 근거가 없으므로 실손의료보험금 지급을 요구함.본인부담상한제 도입 취지에 맞도록 보험금 심사기준 개선 필요해요 표준약관 제정 전 실손의료보험 약관의 경우 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없고, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반하는 측면이 있어요 따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보여요 [소비자분쟁조정위원회 결정('22.02.21)] 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정. 한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이에요실손의료보험 관련 소비자 주의사항 1) 보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려하세요 - 실손의료보험은 만기환급금이 없고, 갱신 시 연령 및 위험율 변동 등에 따라 보험료가 크게 인상될 수 있어요. 본인의 건강상태와 미래 현금흐름을 꼼꼼히 따져서 가입 여부를 결정하세요 2) 보장 제외사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인하세요 - 실손의료보험이 모든 치료비를 보장하는 것은 아니므로, 예상하지 못한 보험사와의 분쟁 예방을 위해서 약관의 보상하지 않는 사항을 사전에 꼼꼼히 확인하세요.3) 의료자문 동의는 신중히 결정하세요 - 의료자문은 주치의 진단이 불명확한 경우 등 예외적으로 시행하는 것이 일반적이에요. 보험사가 의료자문 동의를 요구하면 자문이 필요한 이유를 명확히 확인하고, 사전에 질의 내용 등을 확인하여 최대한 객관성을 확보해야 해요. 4) 비급여 치료 시 객관적 검사 결과를 확보하세요 - 고액·반복적 비급여 치료 시 보험사가 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 제한하는 경우가 있으므로, 의학적으로 검증된 객관적 검사 결과에 따라 치료 여부를 결정하는 것이 좋아요. 5) 실손의료보험 관련 피해 발생 시 관계기관에 도움을 요청하세요 - 보험사와 분쟁이 원만히 해결되지 않는 경우 '1372 소비자 상담센터(국번 없이 1372)' 에 도움을 요청하세요.소비자 피해가 발생하면, 거래내역, 증빙서류 등을 갖추어 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있어요 1372 소비자상담센터 국번 없이 1372(유료) www.ccn.go.kr 소비자24 인터넷 모바일앱으로 간편하게 www.consumer.go.kr

개요

[피해예방정보]


실손의료보험금 미지급 관련 소비자피해 지속 증가

- 본인부담상한제 적용 보험금 지급 심사기준 개선 필요 -

최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제*를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다.

* 본인부담상한제 : 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(’22년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도(「국민건강보험법」 제44조 제2항)


최근 4년간(2018~2021년) 한국소비자원(원장 장덕진)에 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건*으로 매년 증가하는 추세다. 특히, 2021년에는 80건이 접수되어 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가한 것으로 나타났다.
* 피해구제 신청 건수 : (2018년) 16건 → (2019년) 36건 → (2020년) 74건 → (2021년) 80건

본인부담상한제 관련 피해구제 신청 급증


본인부담상한제는「국민건강보험법」에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.


[ 본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황 ]

(단위: 건, %)

본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황
구분 2018년 2019년 2020년 2021년 합계
건수 2 4 12 25 43
증가율 - 100.0 200.0 108.3 -







특히, 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용하여 보험금 지급을 제한하고 있었다.


본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황
표준약관 제정 이전(2009. 9. 이전) 표준약관(2009. 9. 이후)
내용없음 (보상하지 않는 사항) 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금상한제)



본인부담상한제 도입 취지에 맞도록 보험금 심사기준 개선 필요


지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 변웅재)는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.


    [ 소비자분쟁조정위원회 결정(2022.2.21.) ]

    이 사건 보험계약 특별약관 제1조 제3항에서 보상하는 손해를 ‘피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분’으로 명시하고 있고, 위 약관 제2조 보상하지 아니하는 손해에 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액이 기재되어 있지 않음에도 위 본인부담금을 사실상 ‘본인부담금상한액’으로 해석하는 것은 실손보험의 취지를 감안하더라도 약관 작성자인 피신청인에게만 너무 유리한 자의적인 해석일 뿐만 아니라 사실상 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 결과가 되어 심히 부당하고, 본인부담금상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에 ‘의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품’으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것으로 볼 수 있는바, 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다고 판단된다.



    • 표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다. 또한, 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다. 따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다.

    • 한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다. 아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것, ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것, ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.



      상담 및 피해구제 안내


      □ 소비자 피해가 발생하면, ‘소비자24(모바일 앱, www.consumer.go.kr) 또는 ‘1372 소비자상담센터(국번 없이 1372(유료), www.ccn.go.kr)’를 통해 거래내역, 증빙서류 등을 갖추어 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있다.




      붙임1. 소비자 피해구제 신청 현황

      붙임2. 소비자피해 사례

    붙임3. 소비자 주의사항 및 참고



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