[피해예방정보]
환자안전사고, 대부분 보건의료인의 부주의로 발생
- 보건의료인의 환자안전기준 준수 및 환자안전사고 자율보고 활성화 필요 -환자안전 및 의료의 질 향상을 위하여 2016년 7월 29일부터 「환자안전법」이 시행되고 있는 가운데, 한국소비자원(원장 이희숙)에 피해구제로 신청된 병원 내 환자안전사고*의 67.1%가 환자관리 미흡이나 처치실수 등 보건의료인**의 부주의로 발생했고, 안전사고로 장애가 남거나 사망하는 경우도 있는 것으로 나타나 환자안전 관리 강화가 요구된다.
- 보건의료인이 환자에게 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자가 가지고 있는 질환과 직접적인 관련 없이 환자의 생명․신체․정신에 대한 손상 또는 부작용 등이 발생한 안전사고
- 의사(치과의사·한의사), 간호사, 조산사, 간호조무사, 약사(한약사), 의료기사(임상병리사·방사선사·물리치료사·작업치료사·치과기공사·치과위생사), 응급구조사 등
전년 동기 대비 60.7% 증가, 60대 이상에서 절반 가까이 발생
최근 2년8개월간(2016.1.1.~2018.8.31.) 한국소비자원에 접수된 환자안전사고 관련 피해구제는 137건으로, 특히 올해는 8월말까지 45건이 접수돼 전년 동기(28건) 대비 60.7% 증가했음.
연령별로는 60대 이상 고령환자의 비율이 43.0%에 이른 것으로 나타남.
[환자안전사고 관련 피해구제 접수 현황]
단위 : 건, (%)
| 구분 | 2016년 | 2017년 | 2018년 | 합계 | |
|---|---|---|---|---|---|
| 8월 기준 | 8월 기준 | ||||
| 건수 (증감률) |
52 | 40 | 28(-) | 45(60.7) | 137 |
처치·시술 과정에서 가장 많이 발생, 장애가 남거나 사망한 경우도 있어
사고 유형별로는 주사·부목·레이저시술·물리치료 등의 ‘처치·시술’ 문제가 41.6%(57건)로 가장 많았고, 다음으로 ‘낙상’ 27.0%(37건), ‘투약오류’ 7.3%(10건) 등의 순이었음.
`낙상` 사고의 경우 화장실(27.0%, 10건)과 입원실(24.3%, 9건)에서 주로 발생해 환자 및 보호자의 각별한 주의와 함께 낙상 위험요소 확인 등 의료기관의 조치가 필요한 것으로 보임.
한편, 안전사고로 인한 환자 피해는 '골절’(22.6%, 31건), `흉터’(21.9%, 30건), `장기 또는 조직손상’(15.3%, 21건) 등의 순으로 많았고, `장애’가 발생하거나 `사망’한 경우도 11.7%(16건)로 적지 않았음.
또한, 환자안전사고 10건 중 약 8건은 안전사고로 인해 수술이나 입원, 통원치료 등의 추가치료를 받은 것으로 확인됨.
[ 사고유형별 피해 현황 ]
단위: 건, (%)
| 사고유형→ | 처치시술* | 낙상 | 투약 오류 | 시설 장비 | 수술 | 자살 자해 | 기타** | 합계(비율) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 피해유형↓ | ||||||||
| 골절 | 3 | 26 | - | 1 | - | - | 1 | 31(22.6) |
| 흉터 | 23 | - | 1 | 3 | 3 | - | - | 30(21.9) |
| 장기 또는 조직손상 | 14 | 1 | 1 | - | 2 | 1 | 2 | 21(15.3) |
| 장애 | 5 | 3 | - | - | 1 | - | 1 | 10(7.3) |
| 사망 | 1 | 2 | - | - | - | 1 | 2 | 6(4.4) |
| 신경손상 | 5 | - | - | - | - | - | 1 | 5(3.6) |
| 기타*** | 6 | 5 | 8 | 4 | 1 | - | 10 | 34(24.9) |
| 합계(비율) | 57(41.6) | 37(27.0) | 10(7.3) | 8(5.8) | 7(5.1) | 2(1.5) | 16(11.7) | 137(100.0)) |
- 주사치료, 석고고정이나 부목치료, 레이저치료, 한방치료, 치과치료, 물리치료, 재활치료 등의 과정에서 화상, 처치·시술 부위 오인, 이물질 남음 등의 환자안전사고가 발생한 경우
- 욕창, 질식, 잘못된 환자식별정보, 치료재료결함 등
- 과민반응, 타박상, 뇌출혈, 피해불분명 등
67.1%가 보건의료인의 부주의로 발생
발생 원인으로는 ‘환자관리 미흡’(37.2%, 51건)이나 ‘처치실수’(29.9%, 41건) 등 보건의료인의 부주의가 67.1%(92건)를 차지했고, ‘시설관리소홀’ 7.3%(10건) 등이었음.
의료기관별로 보면, ‘의원’급이 28.5%(39건)로 가장 많았고, ｢환자안전법｣상의 환자안전 전담인력 의무 배치기관에 해당하지 않은 ‘200병상 미만 병원’급도 13.9%(19건)를 차지해 치료과정에서 보건의료인의 주의가 요구됨.
[ 의료기관별* 현황 ]
단위: 건, (%)
| 구분 | 상급 종합병원 |
종합병원 | 200병상 이상 | 200병상 미만 | 의원** | 기타*** | 합계 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 병원 | 요양병원 | 병원 | 요양병원 | 한방병원 | 치과병원 | ||||||
| 건수 (비율) |
27 (19.7) |
35 (25.5) |
7 | 8 | 12 | 4 | 2 | 1 | 39 (28.5) |
2 (1.5) |
137 (100.0) |
| 15 (10.9) |
19 (13.9) |
||||||||||
- 의료기관의 종류는 ｢의료법｣ 제3조에 따라 분류함. 상급종합병원(20개 이상의 진료과목을 갖추고 보건복지부장관의 지정을 받은 병원), 종합병원(100개 이상의 병상에 법에 의한 진료과 및 전문의 요건을 갖춘 곳), 병원(병원·치과병원·한방병원 및 요양병원으로 30개 이상의 병상을 갖춘 병원), 의원
- 의원(27건), 한의원(7건), 치과의원(5건)
- 약국, 제조사 등
보건의료인의 환자안전기준 준수 및 환자안전사고 자율보고 활성화 필요
한국소비자원은 환자안전사고는 주의를 기울이면 충분히 예방 가능한 만큼 보건의료인이 보건의료서비스를 제공하는 과정에서 환자안전기준을 충실히 준수하고, 안전교육을 정기적으로 받도록 의무화 할 필요가 있다고 강조했음.
또한, 유사사고 예방 및 재발방지를 위해 안전사고 발생 시 보건의료인과 의료소비자가 자율보고*를 성실하게 이행할 것을 권고했음.
- ｢환자안전법｣ 제14조에서는 환자안전사고를 발생시켰거나 발생한 사실을 알게 된 보건의료인이나 환자(환자 보호자) 등은 안전사고를 자율보고(환자안전보고시스템) 하도록 하고 있음. 전체 자율보고 중 환자 및 보호자의 보고는 0.3%에 불과함(제1차 환자안전종합계획 2018.4.26., 보건복지부 자료 참조).
첨부파일 1. 환자안전기준(보건복지부 지침 2016-735호(2016. 12. 6.)
소비자피해 사례
[사례1] 처방과 다른 약물 투여로 흉터 발생
A씨(남, 30대)는 흉터제거 치료 중 간호조무사가 혼동해 잘못 준비한 화학물질(수산화칼륨)을 의사가 확인하지 않고 흉터부위에 주입하여 화학적 화상을 입음. 이후 피부 이식수술 등을 받았으나 흉터가 남아 흉터성형술 등의 추가치료가 필요함.
[사례2] 낙상사고로 뇌출혈 및 골절 발생
B씨(여, 80대)는 척추 수술 후 입원 중 새벽에 화장실에 가기 위해 침대에서 내려오다 넘어져 견갑골 골절 및 뇌출혈이 발생해 4주간 입원해 치료를 받음.
[사례3] 물리치료 중 화상 발생
C씨(남, 20대)는 다리에 물리치료(전기자극치료)를 받던 중 무릎에 화상을 입어 피부 이식수술을 받았으나 흉터가 남음.
[사례4] 유방성형술 후 거즈 잔존
D씨(여, 40대)는 유방성형수술 시 사용한 거즈가 가슴에 남아 염증이 발생함. 이후 4차례 수술을 받았으나 가슴에 9cm 가량의 흉터가 남음.
[사례5] 치과 치료 중 각막손상
E씨(남, 50대)는 전신마취 후 치과치료를 받던 중 소독약(클로르헥시딘용액)이 눈에 들어가 각막이 손상되어 각막이식술 등의 치료가 필요함.
소비자 주의사항
거동이 불편할 경우 혼자 이동하지 않고 주변에 도움을 요청합니다.
- 보행이 어려운 경우 간병인 및 보건의료인과 동행하거나 도움을 요청하고 이동 시 보조기구(보행보조기, 휠체어 등) 사용에 주의합니다.
- 화장실 이용 시 바닥상태를 확인하고 물기가 있을 경우 미끄러짐에 주의합니다.
병원 내 안전사고 예방을 위한 주의사항을 준수합니다.
- 보건의료서비스 이용 시 안전사고 예방을 위해 보건의료인이 안내하는 주의사항을 숙지하고 반드시 준수합니다.
- 뜸치료나 물리치료를 받을 때 온도가 뜨겁다고 느껴지면 참지 말고 보건의료인에게 알립니다.
병원 내 안전사고 발생 시 보건의료인에게 바로 알리고 필요한 경우 적절한 치료를 받습니다.
- 병원 내 안전사고가 발생한 경우 특별한 이상 증상이 없더라도 사고 사실을 담당 보건의료인 등에게 지체 없이 알리고, 필요 시 적절한 치료를 받습니다.
안전사고가 발생한 경우 관계기관에 적극적으로 보고합니다.
- ｢환자안전법｣ 제정으로 환자안전 확보를 위한 법적·제도적 기반이 조성된 만큼 소비자 또한 환자안전 활동 참여자라는 인식을 가지고 병원 내 안전사고 발생 시 관계기관에 보고하는 등 안전문화 형성에 적극 참여합니다.
※ 자율적인 분쟁 해결이 어려운 경우, 공정거래위원회가 운영하는 전국 단위 소비자상담 통합 콜센터 1372소비자상담센터(국번 없이 1372, www.ccn.go.kr)또는 ‘행복드림 열린소비자포털(모바일앱, www.consumer.go.kr)’을을 통해 상담 또는 피해구제를 신청할 수 있습니다.
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