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신청인은 양측 하지의 위약감 및 말이 어눌해지는 증상으로 2011. 9. 28. 10:34경 피신청인 병원 응급실에 내원하여 뇌경색 의증 진단 하에 뇌 CT를 촬영하였으나 특이소견이 없었고, 일과성 허혈 발작으로 추정 진단 하에 16:15경 촬영한 MRI 상 우측 내경동맥 및 중대뇌동맥 원위부의 폐색이 진단되어 뇌경색 치료 등을 받았으나 2012. 4. 18. 뇌병변 3급 장해진단을 받음.

가. 신청인(소비자)

10:00경 증상이 발생하여 10:34경 피신청인 병원에 도착하였으므로 골든타임 3시간 이내였으나 피신청인이 진료를 소홀히 하고 MRI 검사를 지연시켜 뇌경색 진단이 지연되어 결국 뇌병변 장해 3급으로 확대피해가 발생한바, 이에 따른 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)

신청인이 10:34경 응급실 도착 당시 내원 1시간 30분 전부터 증상이 발생했다고 진술하여 최초 증상발현 시각은 09:10경으로 판단했고, 최초 진단명은 일과성 허혈 발작으로 뇌경색을 예방하기 위해 경구용 항혈전제를 투여했으며 증상도 호전된 상태로 즉시 MRI를 촬영하여 혈전용해술의 적용 여부를 결정할 필요성은 없었음. 또한 13:10경 증상악화 당시 최초 증상발현 시각으로부터 3시간을 초과한 상태로 혈전용해제 투여의 대상이 되지 않는다고 판단하였는바, 이는 뇌졸중 가이드라인에 입각한 표준 치료이므로 신청인의 요구를 수용하기 어려움.

가. 사실 관계

(1) 기왕력

o 2005.경 고혈압으로 진단받고 약 복용중임.

(2) 사건 진행 경과(진료기록부 및 당사자 진술 종합)

o 2011. 9. 28. - 10:34경 병원 도착 1시간 30분 전부터 다리에 힘이 풀리고 말이 어눌해졌으며 우측으로 고개가 돌아간 모습 등의 증상이 있어 도보로 응급실에 내원함.

※ 신청인은 10:00경 증상이 발생하여 신청외 한의원에 갔다가 3차 병원 진료를 권유받고 피신청인 병원 응급실에 10:34경 도착하였다고 진술함. · 이학적 검진 상 좌상지만 근력이 4등급이며 나머지는 5등급으로 확인됨. · 치료계획 : 뇌경색으로 추정 진단한 후 뇌 CT 촬영을 계획함. - 10:51경 촬영한 뇌 CT 결과 특이 소견이 없음. - 11:05경 CT실에서 돌아옴. 혈압 130/90mmHg이며 특이 사항은 없음. - 11:45경 신경과 진료가 이루어짐. 혈압 160/90mmHg, 맥박 73회(/분)로 측정됨. · 진료기록부에 09:10경 앉았다가 일어서려는데 좌측으로 힘이 빠지면서 일어나지 못해 넘어졌으며 발음이 어눌해져 응급실로 내원했다고 기재됨. · 이학적 검진 상 사지근력은 5등급으로 호전된 상태. NIHSS(뇌졸중척도) 0점. · 치료계획 : 일과성 허혈 발작으로 추정 진단한 후 입원치료를 계획하고 항혈전제의 투여 및 뇌 MRI/A-diffusion(확산영상) 촬영을 계획함. - 11:49경 항혈전제(아스피린정 250㎎)를 투여함. - 12:58경 응급실에서 퇴실함. ※ 피신청인은 퇴실 직전 신청인에게 관찰되던 좌측 반신부전마비가 거의 호전된 상태였다고 하며, 신청인도 응급실에서 퇴실할 때부터 일반병실로 입원할 때까지는 호전된 상태였다고 진술함. - 13:00경 일반병실로 입실함. - 13:10경 간호기록지에 최초 병원 도착 전 1시간 30분 전(09:00경) 증상이 발생하여 택시타고 한의원 들렀다가 3차 병원 진료를 권유받고 응급실로 내원했으며, 신청인의 상태에 대해 좌측 허약감(근력 2등급), 말투는 어눌한 상태이나 의사소통은 가능함. 좌측 얼굴에 마비가 있어 침이 흐르는 증상과 안면의 감각저하가 있다고 기재됨. · 진료기록부에 입원 후부터 근력저하가 발생했다고 기재됨. · 이학적 검진 상 우측 상지 5등급, 우측 하지 5등급, 좌측 상지 3등급, 좌측 하지 4등급임.

※ 피신청인은 신청인이 좌측 반신부전마비의 악화 호소를 최초 증상 발생(09:10경) 3시간 이내(12:10경 이내)에 발생했다면 적극적인 혈관검사를 통해 혈전용해제 투여를 고려할 수 있지만, 3시간을 초과한 상태이기 때문에 혈전용해제 치료의 대상이 되지 않았다고 진술함. · 뇌혈류 초음파 검사결과 : 혈류 흐름의 양상은 이상 소견이 없음. - 14:15경 촬영한 경흉부 심초음파 상 1단계의 이완기능 부전이 있음. - 15:52경 촬영한 경동맥 초음파 상 우측 내경동맥의 폐색, 우측 경동맥 분지의 혈전이 관찰됨. - 16:15경 촬영한 뇌 MRI/A-diffusion 결과 우측 기저핵, 대뇌섬 및 전두엽의 급성 국소성 경색증, 우측 내경동맥과 우측 중대뇌동맥 원위부의 폐색이 관찰됨. - 16:50경 보행 중임. - 20:00경 의식이 저하되고 좌측 근력이 1 ~ 2단계로 확인되며 약간의 구음장애 및 좌측 안면마비 등의 증상이 있음. - 23:15경 두통을 호소하며, 좌측 상지 근력은 1등급, 하지는 3등급으로 저하되어 뇌경색으로 인한 혈액량 감소의 치료 및 예방제(볼루라이트주)를 투여함. - 23:30경 뇌졸중 병동으로 이송하여 치료를 지속함.

o 2011. 9. 29. 좌측 상지 근력은 1 ~ 2등급, 하지는 2 ~ 3등급으로 측정되며 의식은 명료에서 기면(嗜眠 : 가벼운 의식 혼탁)으로 변화된 상태임. 항혈전제(아스피린정 100㎎, 클로피도그렐정 75㎎)를 투여하는 등 뇌경색 치료를 지속함.

o 2011. 10. 3. ~ 10. 26. 일반병실로 이송한 후 보존적 치료 등을 지속했으며 재활치료를 위해 신청외 국립재활원으로 전원함.

(3) 현재 상태

o 신청인은 구청에서 일일 도우미가 방문하여 일상생활(의식주)을 도와주고 있으며 편측 마비로 인해 도우미 없이 혼자서는 전혀 생활할 수 없는 상태라고 함.

(4) 장애인 증명서(서울특별시 동대문구청장, 2013. 8. 21. 발급)

o 장애종별 및 등급 : 뇌병변 3급

o 등록일자 : 2012. 4. 18.

(5) 진료비(본인 부담금)

o 피신청인 병원 : 3,170,770원(2011. 9. 28. ~ 같은 해 10. 26.)

나. 전문위원 견해

(1) 전문위원 1(신경과)

o 영상소견 - 2011. 9. 28. 뇌 CT : 특이 소견은 없음. - 2011. 9. 28. MRI : 우측 중뇌동맥 영역(전두엽 및 측두엽 일부)에 급성기 뇌경색 소견이 관찰되며 MRA 상 우측 중뇌동맥 상가지에 협착소견이 있음.

o 조치의 적절성 - 일반적으로 뇌 CT는 급성기 출혈을 감별하기 위한 검사로써 뇌경색 발생 후 24시간 이후 CT 영상에 나타나며, MRI는 최소 30분 이상 소요되기 때문에 급성 뇌경색의 진단 및 초기 결정에서는 응급으로는 시행하지 않는 검사임. 그러나 악화됐을 당시 확산영상 MRI(diffusion)를 통해 조기에 뇌경색을 진단하여 적극적인 혈전용해제를 사용해 볼 수 있지만, 이러한 치료 역시 뇌출혈 등의 부작용이 있고, 재관류되어도 다시 협착되어 증상이 악화될 수 있으므로 혈전용해제인 rtPA의 사용이 반드시 좋은 결과로 이어졌을 것이라 단언할 수 없음. 따라서 당시 주치의의 판단과 환자 및 보호자와 상의하여 결정했어야 할 문제라고 사료됨. - 골든타임(3시간 이내)이 경과하면 재관류 치료의 적응증이 되지 않으며 13:10경 증상이 악화되는 시점에 MRI(diffusion)를 촬영하여 뇌경색을 진단했더라도 치료방향이 달라진다고 볼 수 없으므로 최초 피신청인 병원에 도착시간(10:34경) 이후 약 5시간 이상이 경과한 후에 MRI(16:15경 촬영)를 촬영한 것은 문제가 없다고 판단됨.

o 종합의견 - 초기에 뇌경색 증상 발생 후 호전을 보여 혈전용해제를 사용하지 않은 것은 적절했으며, 13:10경 증상이 악화됐다면 확산영상 MRI를 촬영한 후 추가적인 처치를 할 수도 있지만, 대부분 증상발생(09:10경) 후 4시간 이내는 MRI 상 병변이 나타나지는 않음. 또한 증상 발생 3시간 이내라고 판단되면 적극적인 혈전용해제를 사용할 수는 있으나, 발생시각이 명확하지 않는 경우에는 부작용의 우려가 오히려 더 많기 때문에 사용하지 않음. - 신경과에서 진료 후 증상을 NIHSS 0점으로 평가한 것으로 보아 호전되었다고 판단할 수 있으며 NIHSS 0점인 경우 rtPA등 항혈전제 치료는 금기이므로 진단 후 피신청인의 조치는 적절했다고 판단됨.

(2) 전문위원 2(신경과)

o 영상소견 - 2011. 9. 28. 뇌 CT : 특이 소견은 없음. - 2011. 9. 28. MRI : Diffusion MR I상 우측 중뇌동맥 영역에 급성 뇌경색이 관찰되며, MRA 상 우측 경동맥의 폐색, 우측 중뇌동맥의 협착이 관찰됨.

o 조치의 적절성 - MRI는 응급으로 시행할 수 있는 검사는 아니며, 증상 악화시점이 증상 발생 후 3시간 이내이고 원인이 뇌출혈 등이 확실하다면 혈전용해제 투여를 고려해 볼 수는 있겠으나, 본 건에서는 증상발생(09:10경) 후 악화시점(13:10경)이 약 3시간이 초과한 상태로 볼 수 있어 악화시점이 증상발생 후 3시간 이상이 경과했다고 판단한 피신청인의 주장이 신빙성이 있음. 항혈전제 rtPA를 응급실에 도착하여 신경과에서 진료를 했을 당시 자발적으로 증상이 호전되었기 때문에 피신청인의 조치는 적절했다고 판단되며, MRI 촬영 후 뇌경색에 대한 치료(볼루벤 투여 및 항혈제의 유지 등) 역시 문제는 없다고 판단됨. - 또한 급성기에 뇌손상이 심해지면서 뇌병변 영상이 더 뚜렷이 나타나므로 영상에도 병변이 잘 보이지 않을 경우에 혈전용해제를 사용해야 가장 효과적이나, 이 건은 16:15경 촬영한 Diffusion MRI 상 뇌손상 병변의 부위가 관찰됐으므로 혈전용해술을 해도 효과가 없는 경우가 대부분임. 간혹 발생시각이 불확실하고 확산영상 MRI 상 병변이 약하게 관찰되는 경우 혈전용해술을 시도하는 연구는 있지만 진료지침에서는 권장하지 않으며, 4.5시간 이내에는 rtPA를 투여해 볼 수도 있다는 의견에 대하여는 출혈의 위험성을 감수하면서까지 공격적인 치료를 하지 않는 것이 통상적인 진료과정이라고 사료됨

. o 종합의견 - 신청인이 주장하는 증상발생 시각이 10:00경인지 또는 피신청인 진료기록부에 기재된 09:10경에 발생했든지, 응급실에서 일단 증상이 완전히 회복된 경우이므로 혈전용해술의 적응증이 되지는 않음. 이후 13:10경 악화됐을 경우가 문제인데, 혈전용해제의 적응증은 증상발생 3시간 이내에 내원한 허혈성 뇌졸중 환자의 경우 고려하므로 확실한 치료법이 없는 것이 현재 실정임. 급성기 뇌경색 환자의 20% 정도가 초기보다 더욱 악화되는 경우가 많은바, 결론적으로 악화된 시점(13:10경)은 골든타임을 지난 시점이므로 불가피했다고 판단됨.

다. 관련 법규

o 「민법」 제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

라. 책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무

(가) 피신청인의 처치 상 과실 여부 판단

신청인은 10:00경 증상이 발생하여 피신청인 병원에 도착한 시각이 10:34경으로 골든타임 3시간 이내였으나 피신청인이 진료를 소홀히 하여 뇌경색 진단이 지연됐다고 주장한다. 살피건대, 신청인이 피신청인 병원 응급실에 도착 당시(10:34경)로부터 1시간 30분 전 증상이 발생했다고 진술한 점에 비추어 증상발현 시각은 09:10경으로 봄이 상당하고, 신경과 진료를 받을 당시 사지근력은 모두 5등급으로 증상이 회복되어 뇌졸중 척도가 NIHSS 0점으로 확인되었는데, NIHSS 0점의 경우 rtPA등의 항혈전제 치료는 금기이므로 혈전용해제를 사용하지 않은 피신청인의 처치는 적절했다는 것이 전문위원의 견해인바, 피신청인에게 처치에 있어서 과실이 있다고 보기는 어렵다.

(나) 설명의무 위반이 있는지에 대한 판단

피신청인은 13:10경 증상악화 당시 최초 증상발현 시각으로부터 3시간을 초과한 상태로 혈전용해제 투여의 대상이 되지 않는다고 판단하였는바, 이는 뇌졸중 가이드라인에 입각한 표준 치료였다고 주장한다. 살피건대, 사단법인 대한심폐소생협회에서 발행한 「공용 심폐소생술 가이드라인의 개발 및 배포」에 의하면 혈전용해제인 rtPA 투여는 뇌경색 증상 발현 4.5시간 이내까지도 권고할 수 있는 점, 입원 직후 13:10경 신청인의 증상이 악화됐을 당시 확산영상 MRI를 촬영하여 rtPA등의 혈전용해제를 사용해 볼 수 있으나, 적극적인 혈전용해제 치료 역시 뇌출혈 등의 부작용이 있을 수 있어 의료진의 판단에 따라 신청인 및 보호자와 상의하여 치료 방침을 결정했어야 한다는 전문위원의 견해 등을 감안하면, 피신청인은 신청인에게 이러한 사정 등에 관하여 상세하게 설명하여 신청인이 이를 감안하고 시술을 받을 것인지에 대해 선택할 수 있도록 하여야 할 의무가 있으나, 피신청인은 단순히 증상발현 시각으로부터 3시간이 경과하였다는 판단을 하며 이러한 사항에 대해 설명하지 않음으로 인해 신청인으로 하여금 위 시술을 받을 것인지 여부를 결정할 수 있는 권리를 침해하였다고 할 것인바, 피신청인은 신청인에 대하여 설명의무 위반에 따른 책임을 부담함이 상당하다.

(2) 책임 범위

혈전용해제인 rtPA의 투여가 반드시 좋은 결과로 이어졌을 것이라 단언할 수 없고, 정확한 진단 및 처치가 이루어졌더라도 뇌경색은 장해가 남을 가능성이 높은 점 등을 고려하여 손해배상은 위자료로 한정하되, 위자료에 대해서는 신청인의 나이, 이 사건의 경위, 의료의 특수성, 근력 약화 시점에 대한 정확한 기록이 없는 등 이학적 검사가 지속적으로 이루어지지 않은 점 등 여러 사정을 참작하여 금 7,000,000원으로 산정함이 상당하다. 이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 위자료 금 7,000,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 7. 15.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

마. 결 론

피신청인은 2014. 7. 14.까지 신청인에게 금 7,000,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 2014. 7. 15.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.

1. 피신청인은 2014. 7. 14.까지 신청인에게 금 7,000,000원을 지급한다.

2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2014. 7. 15.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.