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분쟁조정 사례

분쟁조정 사례의 제목, 출처, 분류, 조회수,사건개요, 당사자 주장, 판단, 결정사항 상세화면 입니다.
제목 급성심근경색 보험금 지급 요구
출처 한국소비자원
분류 금융보험
조회수 11128
사건개요

신청인의 부 ‘이○○’은 2006. 11. 27 피신청인의 '무배당○○플러스보장보험'에 가입하여 오던 중, 2010. 1. 8. 아침식사 후 어지러움증을 호소하다가 구토 후 넘어지면서 응급실로 이송됐으나 사망하자, 신청인은 담당의사 소견에 따라 해당 보험금의 지급을 요구함.


당사자 주장

가. 신청인(소비자)

돌연사 관련 판례에 비추어 볼 때, 신청인의 부 이○○이 기존에 심근경색으로 치료받은 사실은 없지만, 임상의사의 흉부 X선 소견상 심비대가 있고 심근효소 검사상 수치가 정상범위를 초과한 것으로 나타나 급성심근경색으로 인해 사망한 것으로 추정된다는 소견이 있는 만큼 급성심근경색 진단급여금 1,000만원의 지급을 요구함.


나. 피신청인(사업자)

신청인이 임상의사로부터 급성심근경색으로 추정된다는 소견을 받았지만 기존에 치료병력이 전혀 없고, 병원내원 직후 실시한 혈액검사 결과 심근경색 주요 표지자(CKMB, Troponin I) 수치는 모두 정상인 점으로 볼 때 심근경색으로 보기 어렵고, 심근경색 주요 표지자인 Myoglobin 수치가 상승한 것은 사실이나, 동 물질은 근육세포 속에 있는 물질로, 심근 이외의 근육세포 손상으로 혈중 농도가 증가하거나, 심한 쇼크, 심근염, 간염질환 등의 원인으로도 증가하며, 더구나 사망시 신체 근육손상으로 인해 증가했을 개연성도 높아 급성심근경색에 의한 사망으로 볼 수 없으며, 또한, 신청인의 부 이○○은 만성알콜의존증으로 치료받은 사실이 있으며, 사망 3일전부터 음주상태 상태였던 점 등을 감안할 때 보험금을 지급할 수 없다고 함.


판단

가. 사실 관계


(1) 보험계약내용

o 보험종목 : 무배당○○플러스보장보험

o 가입일 : 2006. 11. 27.

o 해당보험금 : 2대질환 진단급여금(뇌출혈, 급성심근경색으로 진단시) (1년 미만 : 500만원, 1년 이상 : 1,000만원)


(2) 보험 약관

o 제14조 [2대질환의 정의 및 진단확정] ① 이 계약에 있어서 “2대 질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 뇌출혈 및 급성심근경색증으로 분류되는 질병(별표2 “2대질환분류표” 참조)을 말합니다. ③ 급성심근경색증의 진단확정은 의사(치과의사 제외)에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장 효소검사, 핵의학검사를 기초로 하여야 합니다. ④ 급성심근경색증의 경우 보험대상자(피보험자)가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없을 경우에는 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단이 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.


(3) 사체검안서 기재내용 o 사망장소 : 119 차량내(이○○ 사망)

o 사망종류 : 병사

o 사망원인 - 직접사인 : 심폐기능정지(추정), 중간선행사인 : 급성심근경색증(추정), 선행사인 : 급성심근경색증(추정)

o 발급기관 : 수원○○병원


(4) 소견서

o 발급기관 : 수원○○병원

o 내용 : - 119 차량으로 내원시(2010.1.8.) 무호흡, 무심박동으로 D.O.A.로 판정하였음. - 병력에 의하면 아침식사 후 어지러움증을 호소하고 구토 후 넘어졌다고 하며, 만성 알콜의존증의 병력이 있음. - 사후 시행한 흉부 X-선상 심비대의 소견이 있고 심근효소 검사 수치상 이상소견이 있어 심근경색증 등 심장이상을 의심할 수 있으나 사망 전 본원에서 진료받은 병력이 없어 추정으로 진단서를 발부하게 되었음.


(5) 사후 혈액 검사기록

o CK-MB : 1.68ng(상한치 5.0)

o Troponin I : 0.024ng(상한치 0.78)

o Myoglobin : 162.21ng(상한치 110)



나. 전문가 자문


일반적으로 심근경색이라고 하면 심근효소가 증가하는게 맞으나, 다만 혈액을 채취한 시간이 문제인데, CK-MB와 Troponin I는 흉통발생 후 대개 4~6시간 후에 올라가고 18~24시간 최고점에 이름 혈액 채취시간이 이보다 빠르다면 심근경색이어도 정상으로 나올 수 있으며, 이런 경우 Myoglobin이 도움이 될 수 있는데, 여러 가지 심근 효소 중에서 가장 먼저 올라가기 때문에 환자 내원시간이 비교적 일렀다면 Myoglobin만 증가되어 있을 수도 있음 흉통 발현후 사망에 이르는 시간이 매우 빨랐다면 실제로 검사한 심근효소는 정상일 가능성도 있고, 심근효소가 정상이어도 심전도 소견, 그 외 임상적인 소견들이 심근경색을 시사한다면 진단에 무리가 없을 것으로 보임



다. 관련 판례


o 대구지방법원 영덕지원 2009가단1011 보험금 판결 망인은 목욕탕을 다녀온 후 자신의 방안에 있다가 쓰러진 채로 발견되었고, 방안에 구토흔적이 남아 있고, 당직이었던 일반의사가 심전도, 맥박체크, 동공반응을 검사한 후 사인을 '급성심근경색(추정)'으로 기재한 사안에 대해 해부병리학 교수의 자문을 거쳐 외인사가 아닌 병사의 경우 급사를 초래할 수 있는 질환 중 심장질환이 가장 의심되며, 심장질환이 돌연사의 가장 흔한 질환이고, 부검을 통하여 추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한, 사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 효과가 있다고 보아야 함.



라. 책임 유무 및 범위


피신청인은 신청인이 임상의사로부터 급성심근경색으로 추정된다는 소견을 받았지만 기존에 치료병력이 전혀 없고, 병원내원 직후 실시한 혈액검사 결과 심근경색 주요 표지자(CK-MB, Troponin I) 수치는 모두 정상인 점으로 볼 때 심근경색으로 보기 어렵고, 심근경색 주요 표지자인 Myoglobin 수치가 상승한 것은 사실이나 동 물질은 근육세포 속에 있는 물질로 심근 이외의 근육세포 손상으로 혈중 농도가 증가하거나, 심한 쇼크, 심근염, 간염질환 등의 원인으로도 증가하며, 더구나 사망시 신체 근육손상으로 인해 증가했을 개연성도 높아 급성심근경색에 의한 사망으로 볼 수 없으며, 또한 신청인의 부 이○○은 만성알콜의존증으로 치료받은 사실이 있으며 사망 3일전부터 음주상태 상태였던 점 등을 감안할 때 보험금을 지급할 수 없다고 주장한다. 살피건대, 이 사건에서 망인이 병원 도착 당시 이미 사망 상태로 망인에 대한 부검이 이루어지지 않아 사망 원인이 확인되지 않으나 돌연사의 경우 심장질환이 의심되는 경우가 가장 많으며 심근경색증이 주요 원인에 해당하는 점〔사인을 급성심근경색으로 추정한 사안에서 외인사가 아닌 병사의 경우 급사를 초래할 수 있는 질환 중 심장질환이 가장 의심되며, 심장질환이 돌연사의 가장 흔한 질환이고, 부검을 통하여 추정사안을 의심할 만한 반대증거가 없는 한, 사후의 전문의 소견이 진단확진에 갈음하는 효과가 있다(대구지법 영덕지원 2009가단1011 참조)〕, 일반적으로 심근경색이라고 하면 심근효소가 증가하나 CK-MB와 Troponin I는 흉통발생 후 대개 4~6시간 후에 올라가고 18~24시간 최고점에 달하므로 혈액 채취시간이 이보다 빠르다면 심근경색이어도 정상으로 나올 수 있고, 여러 가지 심근 효소 중에서 Myoglobin이 가장 먼저 올라가기 때문에 환자 내원시간이 비교적 일렀다면 Myoglobin만 증가되어 있을 수도 있으며, 흉통 발현 후 사망에 이르는 시간이 매우 빨랐다면 실제로 검사한 심근효소는 정상일 가능성도 있고, 심근효소가 정상이어도 심전도 소견, 그 외 임상적인 소견들이 심근경색을 시사한다면 진단에 무리가 없을 것으로 보인다는 전문가의 견해, 아울러 수원○○병원의 소견에 의하면 “X선상 심비대의 소견이 있고, 심근효소 검사 수치상 이상 소견이 있어 심근경색증 등 심장이상을 의심할 수 있으나 사망 전 본원에서 진료 받은 병력이 없어 추정으로 진단서를 발부하였다”고 하고 있는 점 등을 종합하여 고려하면, 임상전문의가 합리적으로 내린 결론으로 약관에서 정한 임상학적 판단에 따른 진단확정에 부합된다 할 것이고, 따라서 피신청인은 신청인에게 보험금 지급책임이 있다고 판단된다.



마. 결 론


피신청인은 2011. 10. 31.까지 신청인에게 금 10,000,000원을 지급한다.


결정사항

피신청인은 2011. 10. 31.까지 신청인에게 금 10,000,000원을 지급한다.


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