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가. 신청인은 2010. 8.자신을 피보험자로 하여 피신청인과 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결하였다.

나. 신청인은 2022. 2. 조정 외 ㅇㅇ병원에서 상세불명의 유방의 암(C50)으로 진단받고 유방 부분절제술을 받았다.

다. 신청인은 2022. 3.부터 2022.10.까지 조정 외 ㅇㅇ병원, ㅇㅇ병원, ㅇㅇ병원, ㅇㅇ병원, ㅇㅇ의원에서 입원치료를 받았고, 피신청인으로부터 보험금을 지급받았다.

라. 신청인은 조정 외 ㅇㅇ병원 및 ㅇㅇ의원에서 2022. 11.부터 2023. 1.까지 통원치료(이스카도엠, 휴닥신, 싸이모신, 한신메시마, 페인블럭)를 받고 피신청인에게 보험금을 청구하였으나, 피신청인은 페인블럭 21회 치료비용인 3,600,000원에 대한 보험금만 지급하고, 이스카도엠, 휴닥신, 싸이모신, 한신메시아로 인한 62회 치료비용인 7,627,800원에 대하여는 암의 직접 치료가 아니며 영양제 등 보상하지 않는 손해에 해당한다며 보험금(이하 ‘이 사건 보험금’)을 지급하지 않았다.

신청인은 보험약관에서 정한 병원에서 전문의사의 진단하에 치료를 받았고, 이 사건 치료내용이 보험약관상 보상하지 아니하는 사항에 해당하지 않으며, 암치료는 도수치료와 같이 일반적인 병이 아니므로 이 사건 통원치료에 대한 실손의료비 지급을 요구한다.

피신청인은 통원기간 동안 잔존암 및 항암, 방사선치료 중임을 입증할 객관적인 자료가 확인되지 않고 단순 면역증진 목적의 비급여 의료비는 감액함이 적정하며, 의학상 객관적으로 인정되는 유방암 치료 방법 여부 등 신청인의 상태를 제3의료기관의 자문을 통해 검토하여 보험금 지급 여부를 결정해야 한다.

살피건대, 이 사건 기초 사실 및 제출된 자료들, 우리 위원회 사실조사 및 전문위원의 견해 등에 비추어 아래와 같은 사정을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험금 7,627,800원의 50% 금액인 3,813,900원을 지급하는 것으로 조정 결정함이 타당하다고 판단된다.

1) 신청인은 유방암 1기로 2022. 3.우측 유방 광범위절제술 및 전초림프절생검을 시행받고 항암치료 후 방사선치료를 2022. 8.종결하였는데, 위 수술이 비교적 덜 침습적인 수술이고 잔존암의 증거가 없을 뿐 아니라 신청인의 통원치료가 방사선치료 종결 후 3개월 뒤 시행된 점을 고려하면, 위 통원치료를 유방암의 직접적인 치료나 유방암치료의 후유증에 대한 치료로 판단하기는 어렵다.

2) 다만, 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료 수준 그리고 자신의 전문적 지식 및 경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지는데, 신청인을 진료한 담당의사는 이스카도엠, 휴닥신, 싸이모신, 한신메시마 등의 투여에 대하여 잔존암 치료와 재발 방지, 2차암의 예방을 목적으로 보완통합 암치료와 암 면역치료를 통해 암을 직접 치료하였다는 의학적 소견을 밝히고 있는 점, 이 사건 보험계약 약관에서는 암을 직접 치료 목적으로 통원치료를 받은 경우에만 보험금을 지급한다는 규정이 없고, ‘통원: 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정하는 경우’로 정의하고 있어 통원치료의 범위를 다소 넓게 해석할 여지가 있는 점을 고려하면, 신청인의 통원치료가 위 약관상 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다고 단정하기는 어렵다.

3) 이러한 사정에 더하여, 피신청인은 이미 신청인에게 항암치료 후 방사선치료를 종결하기까지의 보험금을 지급한 사실이 있고, 이 사건 분쟁 진행 과정에서 신청인에게 실손보험금의 50% 금액을 지급할 의사를 밝힌 사실이 있는바, 위와 같은 사정 및 상호 양보를 통한 분쟁의 원만한 해결이라는 조정의 취지를 고려하여 피신청인이 신청인에게 이 사건 보험금의 50% 상당의 금액을 지급하도록 조정 결정함이 적절하다.

따라서 피신청인은 우리 위원회에서 정한 지급기일인 2024. 7. 1.까지 신청인에게 3,813,900원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 돈의 지급을 지체하면 미지급한 돈에 대하여 2024. 7. 2.부터 다 지급하는 날까지 연 6% 비율의 지연손해금을 가산하여 지급하는 것으로 조정 결정한다.