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망인(남/80대)은 2017년 5월 ○○병원에서 관상동맥조영술(Coronary Angiography) 및 우관상동맥 스텐트 삽입술을 받았고, 같은 해 8월 관상동맥조영술(Coronary Angiography) 및 좌주간동맥과 좌전하행동맥에 대한 스텐트 삽입술을 받은 자로, 2018년 2월 대동맥판막 협착증 진단을 받고, 같은 해 5월 피신청인 병원에 입원하여 14:00~15:10 동안 이 사건 경피적 대동맥판막 삽입술(TAVI)을 받았다.

망인은 같은 날 15:25 중환자실로 입실하였고, 15:30경 혈압이 80/31 mmHg로 떨어지고 삽입술 천자 부위에 출혈이 있어 이에 대하여 압박(manual compression) 조치 하 경과관찰 및 약물을 투여하고 혈압을 조절하였으며, 다음 날 04:20 맥박 및 혈압의 감소로 승압제를 증량하고 수액을 투여하였으나 04:37 맥박이 촉지되지 않아 심폐소생술 및 심폐체외순환(PCPS)을 실시하고 체외막산소공급(ECMO) 치료를 하였으나 14:55 사망하였으며, 사망진단서상 사망원인은 심부전이다.

[신청인]

경피적 대동맥판막 삽입술상 위치 선택 등의 문제와 심장의 인공판막 선택 및 판막 성능상의 문제가 있었으며, 신속한 응급조치의 미비로 사망에 이르렀다.

[피신청인]

TAVI 팀 회의를 통해 적절한 크기의 판막을 선정했고, 시술 중에 추가적인 풍선확장을 통해 적절한 위치에 고정이 된 것을 확인하고 시술을 종료하였다. 이 환자의 경우 안정적으로 유지되던 상태가 4:20경부터 갑작스럽게 수축기 혈압이 떨어지면서 심장마비가 발생한 점으로 볼 때 심부전, 대동맥박리, 대동맥파열, 심근경색증, 뇌경색 등 시술 후 비교적 빈도가 높은 원인에 의한 것일 가능성이 높으며, 심폐소생술을 시행한지 1시간 후 시행한 간이심초음파 검사에서 판막의 위치가 원래 위치에서 움직여 보였다는 사실을 볼 때 판막의 위치변화로 인한 심장마비보다는 다른 원인에 의한 심장마비 발생 후 심폐소생술에 의해 판막 위치가 움직였다는 것이 더 개연성이 높아 보인다.

[사안의 쟁점]

○ 진단의 적절성

○ 경피적대동맥판막삽입술의 적절성

○ 시술 후 진료 및 응급조치의 적절성

○ 설명의 적절성

[감정결과의 요지]

환자는 80대 남자분으로 당뇨병, 협심증, 심부전 과거력이 있으며 두 차례 관상동맥중재술을 받은 적이 있다. 지속되는 호흡곤란 증상으로 정밀검사 결과 중증 대동맥판막 협착증 진단을 받고 경피적 대동맥판막 삽입술 치료를 선택하였고, 시술 다음 날 정확한 원인을 알 수 없는 심정지로 사망하였다. 경피적 대동맥판막 삽입술 후 발생 가능한 중대 합병증들로 대동맥박리, 대동맥파열, 급성 심근경색, 뇌경색, 심부전, 또는 출혈 등을 의심해볼 수 있다. 임상적으로 본 환자의 경우 심부전 혹은 심근경색증으로 인해 사망했을 가능성이 높으며 피신청인 병원의 시술이나 응급조치상 부적절한 점으로 사망했다고 보기 어렵다.

[손해배상책임의 유무]

■ 시술상의 과실 유무

이에 대한 우리 원의 감정결과는 망인의 TAVI 시술은 13:10 마취를 시작하여 통상적인 방식으로 실시되어 15:10에 종료된 것으로 시술의 선택과 시술 과정이 부적절하다고 볼 수 없고, 응급조치 중 04:42 시행한 이동식 심초음파검사 결과 삽입했던 인공판막이 제 위치에 있음이 확인되어 TAVI 시술 후 인공판막이 이동되었다고 보기 어렵다는 소견이고, 피신청인은 ‘TAVI 시술 직후 시행한 경식도초음파, 04:42 시행한 첫 번째 심초음파, 05:58 시행한 두 번째 심초음파를 비교하면 경식도초음파와 첫 번째 초음파는 차이가 없는데 두 번째 초음파 사진에는 인공판막이 의미있게 아래로 내려와 승모판막을 막고 있는 것이 보이는데 이는 망인의 심부전증에 의한 쇼크로 심장마비가 먼저 발생하였고 이후 1시간 이상의 심폐소생술로 인해 판막이 아래쪽으로 이동한 것이라고 설명하는 것이 더 합당하다’면서 인공판막의 위치 이탈은 사실이나 이는 잘못된 시술로 인한 것이 아니라 심정지에 대한 심폐소생술로 인한 것이라는 주장을 한다. 그러나 아래와 같은 사정, 즉 15:10 시술 종료 20분 후인 15:30경 혈압이 80/31 mmHg로 감소하기 시작한 후 저혈압 상태가 지속된 점, 다음 날 07:00 피신청인 병원 의료진이 망인의 보호자와 면담한 내용을 기재한 경과기록지에 ‘새벽 04:20 환자 혈압 저하 및 맥박 저하 소견

보이기 시작하여 심초음파 검사 진행하였고, 심초음파상 스텐트가 빠져 승모판을 누르게 되면서 심장기능 저하가 오게 됨. 주치의와 흉부외과 연락하여 응급수술 준비하려던 중 환자 본인 심장 뛰지 않으면서 심정지가 옴. 심폐소생술 시작하였음(04:35에 심장압박 시작한 것으로 기록되어 있음)’이라고 망인의 심장기능저하의 과정과 원인을 상세하게 기록되어 있고, 조정신청서 및 신청인들의 진술에 의하여 이러한 내용의 면담사실이 확인되는 점, 같은 날 08:05 간호기록지 또한 ‘어제 시술하였던 삽입 장치가 밤 동안 저절로 위치가 벗어나면서 갑작스런 심정지 발생하여 심폐소생술 시행하였으며,...’라고 기록되어 있고, 그 후 이러한 피신청인 병원진료기록이 정정되지 않은 점 등을 미루어 보면 심폐소생술 이전에 이미 판막의 위치이탈이 발생하였고 그것이 망인의 심정지에 영향을 미쳤다는 경과기록지의 내용이 신뢰할만하고 위에서 본 우리 원 감정결과와 피신청인의 조정절차에서의 진술만으로 이를 뒤집기는 어렵다고 판단된다. 일반적으로 TAVI 시술을 할 경우 인공판막의 크기가 적절하지 않거나 판막의 설치

위치가 적절하지 않는 등의 경우 이 사건의 경우처럼 인공판막이 위치를 이탈할 위험이 있으므로 시술자는 판막이 이탈하지 않도록 주의를 기울여 시술하여야 할 주의의무가 있다 할 것인데, 그럼에도 불구하고 피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 TAVI 시술을 시행함에 있어서 위와 같은 주의의무를 소홀히 한 과실을 범하여 인공판막이 제자리를 이탈되고 그것이 망인의 심부전을 더욱 악화시켜 망인의 사망에 영향을 미친 것으로 판단된다.

■ 시술 후의 과실 유무

망인에 대한 TAVI 시술이 15:10 종료된 후 망인에게 저혈압 증상(혈압 15:30 80/31 mmHg, 18:35 78/37 mmHg, 23:00 119/27 mmHg, 다음 날 04:20 75/33 mmHg 등)이 나타나 그 상태가 지속된바, 그렇다면 피신청인 병원 의료진은 저혈압의 원인을 밝히기 위하여 조기에 심장초음파 등의 검사를 하고 그 결과에 따른 적절한 조치를 하여야 했음에도 이러한 검사를 하지 않은 것은 의료상 과실이라 할 것이고 이 또한 망인의 사망에 영향을 미쳤다고 판단된다.

■ 설명의무 위반 여부

이 사건 ‘경피적대동맥판막삽입술 동의서’상에 비록 사망가능성에 대한 기재가 있기는 하나 전 내용이 부동문자로 되어 있고, 동의서상에 그 내용을 망인에게 설명하였음을 짐작할만한 흔적이 보이지 않으며, 부동문자의 크기와 내용으로 보아 당시 80대의 심장질환자인 망인이 이를 읽고 그 내용을 제대로 이해하였다고 보기 어려우며, 망인의 서명으로 보이는 부분 또한 특정인의 서명으로 인정할 수 없을 정도로 식별이 어려운 점 등을 종합하면 이 동의서만으로는 피신청인 병원 의료진이 망인에게 이 사건 시술의 필요성과 위험성을 충분히 설명하였음을 인정하기 부족하다.

■ 소결

그렇다면 피신청인 병원 의료진은 망인의 사망과 관련하여 의료상 과실 및 설명의무위반의 책임이 있고 그들의 사용자인 피신청인은 망인의 사망으로 인하여 망인과 신청인들이 입은 손해를 배상할 책임이 있다 할 것이다.

■ 손해배상책임의 범위 / 책임제한

피신청인 병원 의료진의 과실 및 설명의무위반의 내용 및 정도, 망인의 나이, 망인의 기왕 질환, 특히 망인이 심한 대동맥 판막 협착증을 가지고 있었던 점, 그리고 손해배상제도의 공평의 이념 등을 종합적으로 고려하면 피신청인의 책임정도는 망인의 사망으로 인한 전손해의 30%로 제한함이 타당하다.

장례비 : 금 5,000,000원

위자료 : 이 사건 사고의 경위 및 결과, 망인의 나이 및 기왕의 질환, TAVI 시술비 중 망인의 본인부담금액이 약 8,000,000원인 점, 신청인들과 망인과의 관계 등 제반 사정을 참작하여 망인의 위자료는 금 15,000,000원, 자녀인 신청인들의 위자료는 각 2,000,000원씩으로 함이 적정하다.

손해액의 합계 : 금 24,500,000원

피신청인은 신청인에게 금 24,500,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

조정결정에 의한 조정 불성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 피신청인이 부동의하여 조정이 불성립되었다.