상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | ○○고등학교 김○○ 학생 요양급여 재심사청구 |
|---|---|
| 출처 | 시도 학교안전공제회 |
| 분류 | 금융보험 |
| 조회수 | 579 |
| 사건개요 | 청구인은 2014.3.8.(토) 체조부 훈련 도마운동 중 착지 동작에서 양쪽 발목이 접히는 부상을 당하여, 학교 인근 ○○의원에 내원하여 발목인대 손상이라는 진단을 받고, 이후 ○○병원에서 발목 인대파열 수술을 받음. |
| 당사자 주장 | 청구인의 진료비 중 비급여 항목은 필요에 따른 비급여 진료비이므로, 피청구인은 청구인에게 발목 인대파열부위의 요양급여(비급여 포함)를 지급해야 함 |
| 판단 |
‣ 학교안전법 시행규칙 제2조의2에 따른 ‘요양급여세부기준’에서 요양급여 지급대상으로 정하지 않은 비급여 진료항목은 원칙적으로 요양급여 지급대상이 아니나, 각 시ㆍ도공제회는 요양급여세부기준 비고 2.에 따라 의사 소견, 진료의 적정 시행시기, 다른 진료가 가능한지 여부 등에 비추어 진료의 필요성이 인정되는 경우에는 비급여 항목을 요양급여 지급대상으로 인정할 수 있음. ‣ 보상심사위원회가 요양급여 대상으로 인정하지 않은 비급여 항목은 도수치료비, 주사료, 치료재료대, 기타 서류발급비용 등인데, 모두 학교안전법상 지급대상인 비급여 항목에 해당하지 아니하고, 청구인 치료에 꼭 필요한 것으로 보이지 않으므로, 위 비급여 항목에 대한 피청구인의 부지급 결정은 타당함 |
| 결정사항 |
청구인의 청구를 기각한다. |