상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | ‘리바운드 에어워커’ 구입비용에 대한 보험금 지급책임 유무 |
|---|---|
| 출처 | 금융분쟁조정위원회 |
| 분류 | 금융보험 |
| 조회수 | 655 |
| 사건개요 |
피신청인은 신청인에게 당해 보험약관에서 정한 바에 따라 리바운드 에어워커 구입비용에 대한 보험금을 지급하라. □ C(신청인의 母)는 신청인을 피보험자로 하여 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 2012.3.7. ◯◯실손의료비보험 247,500원(실손의료비) □ 그 동안의 과정 ◦ 2012. 3. 7. : 신청인과 피신청인간 보험계약 체결 ◦ 2015.11.25. : 피보험자, 농구경기 중 상해사고 발생(우측 발목수상) ◦ 2015.11.26. : 우측 족근관절 염좌 및 양측 측부인대* 파열로 D병원에서 11.26. ~ 12.4. 기간 중 입원 * 무릎 관절 양쪽 측면에 있는 2개의 인대 ◦ 2015.12.22. : 신청인, 보험금 청구 ◦ 2015.12.29. : 피신청인, 리바운드 에어워커 구입비용을 제외한 보험금 지급 ◦ 2016. 1.13. : 신청인, 분쟁조정 신청 □ 분쟁금액 : 247,500원〔리바운드에어워커 구입비용 : 275,000원×90%〕 |
| 당사자 주장 |
(1) 신청인 주장 □ 신청인은 이 건 사고로 입원치료를 받던 중 ‘우측 하퇴부 고정치료 및 발목관절의 운동치료를 목적’으로 리바운드 에어워커*를 사용하였음에도 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함 * 발목 골절, 아킬레스건 손상시 발과 다리를 고정하는 장비 (2) 피신청인 주장 □ 신청인은 퇴원하기 하루 전날인 2015.12.3. 리바운드 에어워커를 구입하였고, 구입목적도 입원기간 중 치료목적이 아니라 일상생활에서 사용하기 위해 구입하였으므로, 리바운드 에어워커는 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기’에 해당하므로 보험금 지급책임이 없음 |
| 판단 |
◆ 본 건의 쟁점은 리바운드 에어워커 구입비용이 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 ‘보조기’에 해당하는지 여부라 할 것임 (1) 관련 규정 □ ◯◯실손의료비보험 보통보험약관 ◦ 제3조(담보종목별 보장내용) 회사가 담보종목별로 각각 보상 또는 공제하는 내용은 다음과 같습니다. (5) 종합입원 ① 회사는 피보험자가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 또는 하나의 상해당 각각 보험가입금액(5천만원)을 한도로 보상합니다. ◦ 제4조(보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다. (3) 상해입원 ①～② (생략) ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1.～5. (생략) 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다) 7.～10. (생략) (2) 쟁점에 대한 검토 □ 당해 보험약관에서는 ‘의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’ (다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식이 되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)에 해당할 경우에는 보험금 지급의무가 없다고 정하고 있고, ◦ ‘보조기’(Orthosis)란 신체 기능이 약해져 있을 때 도와주는 역할과 과다한 힘이 들어가거나 변형이 생겼을 경우 신체를 적절한 형태로 바로 잡아주는 역할을 하는 장비를 말하는데(서울대학교병원 의학정보) ◦ 리바운드 에어워커는 발목 아킬레스건의 관절을 고정하거나 손상된 부위를 안정화시키고자 할 때 사용되며 하체 부분의 관절을 고정하여 압력이 골고루 분산되도록 도와주는 장비이며, 석고와는 달리 탈부착이 자유롭고 각도 조정이 가능하여 골절 등에 의한 손상된 신체의 기능을 보조하거나 재활을 돕는 기능을 가지고 있는 점 ◦ 금융감독원이 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의료자문한 결과에 따르면 리바운드 에어워커는 몸을 고정(안정)시키고, 변형을 막아주고, 추가 손상을 예방하며 기능을 돕는 보조기로 분류된다는 의견이 있었던 점 등을 고려할 때 보조기로 봄이 타당하다 할 것임 |
| 결정사항 |
□ 그렇다면, 신청인의 리바운드 에어워커 구입비용은 당해 보험약관에서 보상하지 않는 사항으로 정하고 있는 보조기 구입비용에 해당되므로 신청인의 보험금 지급신청은 이유없어 기각함 이에 주문과 같이 결정함. |