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망인(남/70대)은 만성 심근경색, 심방세동, 중대뇌동맥 경색으로 아스피린(항응고제), 프리그렐정(항응고제), 크레스토정(동맥경화용제), 딜라트렌드캡슐(혈압강하제) 등을 복용하고 있던 분으로, 2017년 8월 요통 및 둔부 통증을 주호소로 피신청인 병원 응급실에 내원하였고, 이에 피신청인 병원 의료진은 흉요추, 요추 단순 방사선검사 등을 시행하였으며, 복부 및 대퇴골이 포함된 골반 CT 검사에서 특이 소견 없어 04:10경 페치딘 25 mg 근주, 04:49경 트라마돌 50 mg, 생리식염수 500 ml+ 갈라민트주(근이완제) 20 mg+ 데오에스베리벤-에프주(해열, 진통, 소염제) 20 mg 정맥 투여, 07:00경 몰핀 3 mg 정맥투여, 09:03경 생리식염수 500 ml+ 페치딘염산염주 150 mg+ 멕쿨주(위장관 조절제) 20 mg 정맥 투여하였으며, 같은 날 12:27경 퇴원하였다.

같은 날 23:52경 하반신마비를 주호소로 피신청인 병원에 재내원하여 익일 스테로이드 충격 요법, 흉추 MRI 검사 등을 시행 받고 흉추 10 - 요추 2번의 의증 자발성 경막외 출혈, 흉추 10번의 척수 손상 진단하에 다음 날 19:30경 흉추 9 – 요추 2번의 미세현미경 감압술 및 혈종제거술을 시행 받았다.

이후 하반신 마비상태로 보존적 치료 받다가 2018년 1월 사망하였다.

[신청인]

항응고제를 복용하고 있는 환자에게 조심히 투여하여야 할 마약성 진통제를 다량 투여함으로써 항응고제의 작용을 증강시켜 요추 경막외 혈종이 발생하여 하지마비가 되어 혈종제거술을 시행 받았음에도 하반신마비 상태가 지속되다 환자가 사망하였다.

[피신청인]

진통제 투여 시 문제는 없었으며, 투여된 진통제와 항응고제와의 상호작용에 대한 증례가 매우 드물고, 경막외 출혈에 대한 보고가 없는 점, 환자의 경우 의학적으로 혈관계의 선행요인이 있어 진통제 처방과 관련성을 인정하기 어려운 점, INR이 적정 범위에서 조정되었던 점 등을 종합적으로 비추어보면 과실 및 환자에게 발생한 악결과 사이에 인과관계가 인정된다고 볼 수 없다.

[사안의 쟁점]

○ 약물 투여의 적절성

[감정결과의 요지]

망인은 기존에 와파린 등을 복용한 상태로, 항상 혈종의 발생가능성이 있었던 자로 판단되므로, 2017년 8월 급성 요통으로 내원 시 이미 소량의 혈종이 있었을 가능성이 있으나, 마비 증상 등이 없었으므로, 기존에 2017년 6월 MRI를 촬영한 상태에서 재차 MRI를 바로 추가로 시행하기에는 무리가 있었을 것으로 사료된다. 따라서 우선 통증에 대한 충분한 약물 치료 후 통증이 다시 심해지거나, 하지 마비 등의 신경증상이 혹시 진행된다면, 추가적으로 MRI를 촬영하자고 한 의료진의 판단은 현 의료 여건상 적절하였던 것으로 판단된다. 그러나 환자가 급성 요통으로 내원한 점, 항응고제를 복용하고 있었던 점을 고려하였을 때, 당시에 적극적으로 MRI 등의 추가 검사를 시행하였으면 하는 아쉬움은 있다.

피신청인 병원의 위 3가지 진통제의 투약(특히 페치딘)으로 인하여 환자가 경막외 혈종이 발생하리라는 점에 대해서는 예측가능하거나 결과회피가 가능한 것이라고 볼 수는 없어 이 점에서 피신청인의 과실이나 책임을 인정하기는 어렵다. 또한 수술적 치료에도 불구하고 혈종이 제거되지 않고 척수내 혈종이 다시 발생하는 등 척수 압박에 대한 치료 효과가 없었으며, 이는 조기 진단하였어도 예후가 달라졌을 것으로 볼 수 없는 근거로 고려해야 할 사항으로 사료된다.

[손해배상책임의 유무]

■ 투약상의 과실 유무

① 망인은 피신청인 병원에서 만성 심근경색, 심방세동, 중대뇌동맥 경색 진단으로 아스피린(항응고제), 프리그렐정(항응고제), 크레스토정(동맥경화용제), 딜라트렌드캡슐(혈압강하제)을 복용하고 있었던 점, ② 2017년 8월 피신청인 병원 응급실 내원 당시 같은 날 1시간 전부터 갑자기 악화된 요통을 주소로 내원하였으며, 당시 활력징후는 혈압 200/90 mmHg로 중증의 고혈압이었던 점, ③ 피신청인 병원 진료기록에서 망인은 같은 날 04:10 페치딘 25 mg 근주, 04:49 트라마돌 50 mg, 생리식염수 500 ml+ 갈라민트주(근이완제) 20 mg+ 데오에스베리벤-에프주(해열, 진통, 소염제) 20 mg 정맥 투여, 07:00 몰핀 3 mg 정맥투여, 09:03경 생리식염수 500 ml+ 페치딘염산염주 150 mg+ 멕쿨주(위장관 조절제) 20 mg 정맥 투여 받은 후 12:27 퇴원한 것으로 기재되어 있는 점, ④ 반면, 우리 원에 제출된 피신청인 병원 의료진 답변서에 의하면 ‘페치딘 25 mg, 트라마돌 50 mg, 몰핀 3 mg’을 투여한 것으로 기재되어 있어 실제 투약한 페치딘 175 mg과 차이가 있었으나 조정절차에서 이를 정정한 점, 추후 당원에 제출한 피신청인 병원 의료진 답변서에서 ‘페치딘 150mg은 수액에 섞어서 천천히 투여한 것으로 다 투여 되지 않았다’고 주장하나 피신청인 병원 투약기록지에 정상투여된 것으로 기재되어 있어 다 투여되지 않았다는 주장의 근거가 진료기록상 없는 점, ⑤ 페치딘과 트라마돌(이하 ‘트라마돌 등’이라 한다)의 대사 경로가 와파린과 이론적으로 상호작용 가능성이 있으며, 트라마돌의 경우 항응고제(와파린)를 투여 중인 환자에게 트라마돌의 투여를 시작할 때 INR에 대한 주의가 필요하고, 페치딘의 경우 부작용(주의사항)으로 항응고제(와파린)과 병용투여 시에 항응고제의 증강효과가 발생할 수 있으므로 투여량을 조절하여야 한다고 보고되어 있는 점, ⑥ 페치딘의 경우 ‘격렬한 통증의 완화, 진정, 진경’의 목적으로는 1회 35~50 mg을 피하 또는 근육주사하며 필요에 따라 3~4시간 마다 추가하고, 특히 긴급을 요할 때에는 서서히 정맥주사하도록 되어 있는 점, ⑦ 갈라민트(갈라민트리에티오디드 10 mg/2mL)의 경우 고혈압 환자에게는 금기약물인 점, ⑧ 피신청인 병원 응급실 처음 내원 후 시행한 검사 결과 ‘요추 단순 방사선검사: 흉요추의 퇴행성 질환, 요추 단순 방사선검사: 요추의 퇴행성 질환, 골반 단순 방사선검사: 요추증, 골반과 양 대퇴골의 비정상 소견 없음, 복부 및 골반 CT 검사: 특이 소견 없음’으로 확인, 같은 날 08:45 피신청인 병원 의료진이 작성한 진료기록지에 하지 근력 마비나 감각이상 증상이 없었던 것으로 기록되어 있고, 복부 및 대퇴골이 포함된 골반 CT 검사에서도 특이 소견이 없어 그 당시 혈종이 존재하지 않았던 점, ⑨ 그러나 피신청인 병원 응급실 재내원 후 01:25 채취된 혈액응고검사 결과 PT(sec): 23.4(참고치 10.0 - 13.6), INR: 2,49 (참고치 0.89 - 1.20), PT(%): 23.4(참고치 70 - 125.7), activated PTT(sec): 45.8(참고치 21.9 - 36.7)로 비정상이었던 점, ⑩ 일반적으로 경구 항응고제를 투여 받고 있는 환자에게 비스테로이드성 소염진통제(트라마돌 등)를 병용 투여시 출혈의 위험이 높아질 수 있으므로 트라마돌 등의 투여를 시작하거나 투여량을 변경 한 후에는 INR 모니터링이 필요한 점, ⑪ 특히 피신청인 병원 의료진이 항응고제를 투여 받고 있는 망인에게 트라마돌 등의 약제를 투여한 후 망인을 퇴원하게하면서 하지마비 증상이 있을 시 즉시 가까운 병원 혹은 응급실로 재내원할 것을 교육한 후 퇴원하게 한 점, ⑫ 그럼에도 불구하고 망인에 대한 트라마돌 등 투여 당시 또는 퇴원하기 전에 INR 수치를 측정한바 없었던 점 등을 종합하면, 피신청인 병원 의료진으로부터 항응고제를 투여받고 있는 위 망인에 대한 트라마돌, 페치딘 등의 투여시 INR 수치를 모니터링하여 적정한 수치가 아닐 경우 트라마돌 등의 투약을 하지 않고 다른 약제를 투여하는 등의 필요한 조치를 할 주의의무가 있었으며, 특히 피신청인 병원 의료진이 망인을 같은 날 퇴원하게하면서 하지마비 증상이 있을 시 즉시 가까운 병원 혹은 응급실로 재내원할 것을 교육까지 하였음에도 불구하고, 망인에 대한 트라마돌 투여 당시 또는 퇴원하기 전에 INR 수치를 측정한바 없었고, 같은 날 23:52 하지마비 증상으로 재내원한 후, 다음 날 01:25 채취된 혈액응고검사 결과상 비정상이었던 것을 고려하면, 피신청인 병원 의료진으로서는 트라마돌 등의 약제를 사용 시에 용법과 용량에 따라야 할 투약상의 주의의무를 다하여 약물 치료를 하여야하며, 또한 망인에 대하여 트라마돌 등을 투여할 경우 출혈로 인한 하지마비의 악결과 발생을 예견하였음에도 이를 회피하기 위해 필요한 조치 즉 일반적으로 혈액응고검사 등을 시행하여 INR 등을 모니터링 하여 필요한 처치를 하여야 할 업무상의 주의의무가 있음에도 이를 실시하지 아니한 과실로 인하여 망인에게 하지마비라는 악결과 발생에 기여한 과실이 추정된다.

■ 응급 경막외 혈종 수술 지연상의 과실 유무

① 망인은 2017년 8월 12:27경 피신청인 병원 응급실에서 퇴원한 후, ② 같은 날 23:52경 ‘양하지 무감각’으로 응급실에 재내원한 점, 피신청인 병원 의료진은 다음 날 01:25 채취된 망인의 혈액응고검사 결과 PT(sec): 23.4, INR: 2,49, PT(%): 23.4, activated PTT(sec): 45.8로 비정상이었고, 같은 날 04:50경 흉추 MRI 검사를 시행하여 ‘흉추 10번 - 요추 3번의 척수, 말총 압박을 동반한 경막외 혈종 형성’을 확인한 점, ③ 피신청인 병원 의료진은 같은 날 19:30 ‘흉추 9 – 요추 2번의 미세현미경 감압술 및 혈종제거술’을 시행한 점, ④ 특히 피신청인 병원 의료진이 항응고제를 투여 받고 있는 망인에게 같은 날 트라마돌 등 투여한 후 망인을 퇴원하게하면서 하지마비 증상이 있을 시 즉시 가까운 병원 혹은 응급실로 재내원할 것을 교육한 후 퇴원하게 한 점, ⑤ 피신청인 병원 의료진이 제출한 답변서에 의하면 응급실 재내원한 다음 날 04:50 MRI 촬영 후 경막외 혈종 제거 수술 처방을 같은 날 06:51에 한 후 13시간 가량 후인 같은 날 19:30에 시작한 이유는, 다른 수술들 때문이라고 해명하고 있는 점, ⑥ 망인은 경막외 혈종으로 인한 급성 신경학적 이상인 하지마비 상태이므로 응급의료에 관한 법률 제2조 제1호, 제6조, 제7조, 제8조, 제10조, 제11조에 해당하여 응급 수술이 필요하였으며, 만약 다른 정당한 이유로 응급 수술을 할 수 없다고 판단되는 경우에는 지체없이 그 환자를 적절한 응급 의료가 가능한 다른 의료기관으로 이송해야 할 법률상의 주의의무가 있는 점 등을 고려할 때, 피신청인 병원 의료진은 망인이 피신청인 병원 응급실에 2017년 8월 23:52 하지마비 증상으로 재내원한 후 다음 날 04:50경에 흉추 MRI검사를 실시하여 흉추 10 – 요추 2번의 경막외출혈 등을 확인하였다면, 경막외 혈종의 위험성을 감안하여 응급으로 수술을 시행해야 할 업무상의 주의의무가 있었음에도 불구하고, 망인이 응급실에 재내원 한 후 다음 날 06:51에 응급수술 처방이 있었음에도 불구하고 같은 날 19:30에서야 경막외 혈종 제거 수술이 진행되어 피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 경막외 혈종 제거 수술인 응급 처치가 정당한 이유 없이 지연되어 망인의 하지마비를 더 악화시켰다고 볼 수밖에 없다.

[손해배상책임의 범위]

- 기왕치료비: 금 9,884,000원

- 장례비: 금 5,000,000원

- 책임제한 : 재산상 손해를 합산하여 금 14,884,000원(=9,884,000원+5,000,000원)인 바, 피신청인의 책임을 30%로 제한하여 재산상 손해 중 배상책임액을 금 4,465,000원으로 추산한다.

- 위자료: 금 30,000,000원

- 손해액의 합계: 금 34,465,000원

조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 34,465,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.