| 사건개요 |
가. 신청인(소비자)
신청인은 2020. 4. 8. ㅇㅇ대학병원에서 대장내시경 점막절제술을 시행 받은 후 조직검사 결과 직장 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, G1) 진단을 받았고, 이에 대하여 임상치료 의사는 ‘직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물(D37.5)’로 진단서를 발급하였으며, 같은 해 7. 10. ㅇㅇ병원 병리학 전문의는 병리검사 결과 NET(신경내분비 종양 neuroendocrine tumor) G1(Grade 1)에 해당함을 확인하였고 제4차 및 제6차 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 형태분류번호 M8240/3, 질병분류 번호 C20(직장의 카르시노이드 종양)이라고 최종 진단했는 바, 제6차 KCD와 달리 대한병리학회의 진단권고 내용을 근거로 한 임상치료 의사의 진단(D37.5)은 이 사건 보험 계역에 있어 암보험금 지급여부에 대한 판단의 근거가 될 수 없으며 나아가, 제8차 KCD는 종양의 크기, 침윤여부, 분화도 등을 고려하지 않고 모든 neuroendocrine tumor를 악성(/3)으로 분류하였고, L-cell type tumor 또한 형태분류번호 M8240/3으로 분류하였으며, D37.5와 연계된 형태분류번호 M8240/1은 아예 삭제하였음에도 피신청인이 이를 외면한 채 암보험금 지급을 거부하는 것은 부당하므로 암 보험금 65,000,000원 지급을 요구한다.
나. 피신청인(사업자)
피신청인은 신청인측에서 제시한 판례와 조정결정에도 불구하고 우선적으로 약관에서 명시한 지급사유 확인을 위한 조사절차는 진행되어야 한다고 주장하며, 해당 판결과 조정결정 등도 조사절차 등을 거쳐 충분히 확보된 조사서류(의무기록과 전문적인 판단 등)를 통해 이루어진 것이며, 신청인측은 자체 의료자문은 실시하여 그것을 청구서류로 제출하면서도 당사의 조사동의를 하지 않는 것은 부당하다고 주장하며 동등한 조건에서 분쟁이 조정될 수 있도록 약관에서 정한 조사절차에 동의부터 선행되어야 한다고 주장한다.
또한, 피신청인은 이 사건 보험 ①은 판례와 조정결정에도 불구하고 다툼의 여지가 있어 현재 동업종 타사의 재판이 재상고 되어 대법원 계류 중이므로 해당 판결결과 이후 ‘중요한 암’ 인정여부에 대해 재심사를 진행할 수 있으며, 이 사건 보험 ②의 암 치료자금의 경우 해당 약관은 “암의 정의와 대상이 되는 암을 KCD분류에 따라 정하였으므로” 다수의 판례의 취지에 따라 정당하게 심사할 수 있다고 답변하고 있다.
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| 당사자 주장 |
가. 신청인(소비자)
신청인은 2020. 4. 8. 칠곡경북대학병원에서 대장내시경 점막절제술을 시행 받은 후 조직검사 결과 직장 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, G1) 진단을 받았고, 이에 대하여 임상치료 의사는 ‘직장의 행동양식불명 또는 미상의 신생물(D37.5)’로 진단서를 발급하였으며, 같은 해 7. 10. 순천향대학교부속 부천병원 병리학 전문의는 병리검사 결과 NET(신경내분비 종양 neuroendocrine tumor) G1(Grade 1)에 해당함을 확인하였고 제4차 및 제6차 한국표준질병·사인분류(KCD)에 따라 형태분류번호 M8240/3, 질병분류 번호 C20(직장의 카르시노이드 종양)이라고 최종 진단했는 바, 제6차 KCD와 달리 대한병리학회의 진단권고 내용을 근거로 한 임상치료 의사의 진단(D37.5)은 이 사건 보험 계역에 있어 암보험금 지급여부에 대한 판단의 근거가 될 수 없으며 나아가, 제8차 KCD는 종양의 크기, 침윤여부, 분화도 등을 고려하지 않고 모든 neuroendocrine tumor를 악성(/3)으로 분류하였고, L-cell type tumor 또한 형태분류번호 M8240/3으로 분류하였으며, D37.5와 연계된 형태분류번호 M8240/1은 아예 삭제하였음에도 피신청인이 이를 외면한 채 암보험금 지급을 거부하는 것은 부당하므로 암 보험금 65,000,000원 지급을 요구한다.
나. 피신청인(사업자)
피신청인은 신청인측에서 제시한 판례와 조정결정에도 불구하고 우선적으로 약관에서 명시한 지급사유 확인을 위한 조사절차는 진행되어야 한다고 주장하며, 해당 판결과 조정결정 등도 조사절차 등을 거쳐 충분히 확보된 조사서류(의무기록과 전문적인 판단 등)를 통해 이루어진 것이며, 신청인측은 자체 의료자문은 실시하여 그것을 청구서류로 제출하면서도 당사의 조사동의를 하지 않는 것은 부당하다고 주장하며 동등한 조건에서 분쟁이 조정될 수 있도록 약관에서 정한 조사절차에 동의부터 선행되어야 한다고 주장한다.
또한, 피신청인은 이 사건 보험 ①은 판례와 조정결정에도 불구하고 다툼의 여지가 있어 현재 동업종 타사의 재판이 재상고 되어 대법원 계류 중이므로 해당 판결결과 이후 ‘중요한 암’ 인정여부에 대해 재심사를 진행할 수 있으며, 이 사건 보험 ②의 암 치료자금의 경우 해당 약관은 “암의 정의와 대상이 되는 암을 KCD분류에 따라 정하였으므로” 다수의 판례의 취지에 따라 정당하게 심사할 수 있다고 답변하고 있다.
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| 판단 |
신청인이 진단받은 직장 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor)에 대한 보험금 지급과 관련하여 약관의 ‘중대한 암’, ‘암’의 해석에 대해 양 당사자 사이에 다툼이 있어 살피건대, 약관의 해석과 관련하여 분쟁이 발생한 경우에는 「약관의 규제에 관한 법률(이하 ‘약관규제법’이라 함)」 제5조에서 규정하고 있는 약관 해석의 원칙인 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 합리적이고 공정하게 해석하되, 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해를 고려하여 객관적？획일적으로 해석하여야 하며, 이와 같은 해석을 거친 후에도 해당 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되는 등 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석하여야 할 것이다(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등 참조).
대한병리학회에서 직장 신경내분비종양에 대하여 용종과 같이 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 신경내분비종양은, 세계보건기구의 2010년 소화기계 종양 분류에서 세분화한 신경내분비 종양 중 L세포 타입 종양일 가능성이 높으므로, 한국표준질병·사인분류상으로도 행태코드 ‘/1’로 분류하여 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다는 견해를 제시하였고, 이러한 병리학적 분류체계는 대부분의 병리 전문의사가 동의한다는 점에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없으므로, 이를 전제로 보험약관에서 정한 ‘암’을 해석하는 것도 어느 정도 객관성과 합리성이 있을 수 있다.
그러나, 이 사건 보험 ①의 약관 ‘별표 4’에서는 ‘중대한 암’을 ‘악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각 호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다’고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립선암, 초기갑상선암 등과 ② 병리학적으로 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있으며, 약관에 규정된 ‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징’이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고, 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 정의·진단하는 것인 바, 침윤파괴적 증식이라는 특징이 전제되지 않는다면 악성종양으로 진단될 여지가 없을 것이다. 즉, 악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식하는 특징을 가지는 점에 비추어 보면, 약관상 ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양’ 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것에 불과하므로 피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에는 이 사건 약관에서 정한 ‘중대한 암’에 해당한다고 해석함이 상당할 것이다. 또한, 제4차 한국질병·사인분류를 따를 경우, 충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종은 그 크기나 혈액 침윤 여부 등과 상관없이 악성 신생물(M8240/3)로 분류하고, 충수에서 발생한 상세불명의 유암종은 ‘M8240/1’로 분류되는 바, 이 사건 직장 유암종의 경우 충수가 아닌 직장에서 발병한 것이므로 M8240/3에 해당하는 ‘직장의 악성 신생물’로서 질병 분류번호 C20에 해당하는 것으로 해석하는 것이 타당할 것이다.
또한, 이 사건 보험 ②의 약관에서는 ‘암’의 의미에 관하여 제6차 개정 한국표준질병·사인분류(KCD)의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고, 직장 신경내분비종양의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병분류번호를 수록하고 있지 않고 있으며, 제6차 한국표준질병·사인분류를 따를 경우, 충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종은 그 크기나 혈액 침윤 여부 등과 상관없이 악성 신생물(M8240/3)로 분류하고, 불확실한 잠재적 악성의 유암종은 ’불확실한 또는 알려지지 않는 성격의 신생물(M8240/1)‘로 분류되고, 국제질병분류를 참조할 때 충수에서 발생한 유암종과 은(銀)친화성 유암종은 ’M8240/1‘로 명시하고 있으므로 이 사건 직장 유암종의 경우 충수에서 발생하지 아니하고 은(銀)친화성이 아닌 것이므로 ’M8240/3‘에 해당하여 직장의 악성신생물(C20)으로 분류하는 것이 분류기준과 용어에 충실한 해석이며 객관성과 합리성이 인정되는 해석이라고 할 수 있을 것이다.
따라서 이 사건 보험 ①, ②의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 보험 ①, ②의 약관이 규정하는 ‘중대한 암’ 및 ‘암’은 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당되므로 「약관규제법」 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 신청인의 직장 신경내분비종양은 제4차 및 제6차 개정 한국표준질병·사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’에 해당하는 질병 분류번호 ‘C20’으로 보아 이 사건 보험 ①, ②에 따른 암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당할 것이다.
아울러, 이 사건 보험 ①, ②의 약관에서 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사를 기초로 하도록 명시하고 있어 임상학적 의사의 진단보다 병리학적 진단이 우선하는 것으로 규정하고 있는데, ⑴ 신청인에 대한 병리학적 진단인 조직검사 결과에서는 신청인의 종양을 ‘신경내분비종양(Neuroendocrine tumour, Grade 1)’으로 진단한 점, ⑵ 우리 위원회 병리과 전문위원 자문결과에서도 직장 신경내분비종양에 대하여 세계보건기구의 2019년 소화기계 종양 분류(개정판)[WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 5th Edition. 2019]에서는 neuroendocrine tumor, grade 1 뿐만 아니라, neuroendocrine tumor, grade 1, L-cell type도 형태학적 분류코드가 M8240/3으로 바뀜으로써 확실히 암종으로 인정됨에 따라 이론의 여지가 없게 되었다는 소견인 점 등을 감안할 때 신청인의 직장신경내분비 종양은 경계성종양이 아닌 이 사건 보험 이 사건 보험 ①, ②의 ‘중대한 암’ 및 ‘암’에 해당하는 것으로 보는 것이 상당하다.
이상을 종합하면, 피신청인은 신청인에게 경계성종양 보험금이 아닌 ‘중대한 암’ 및 ‘암’에 해당하는 보험금을 지급할 책임이 있는 것으로 판단되므로, 이 사건 보험 ①에 따른 ‘수술자금’ 5,000,000원 및 ‘케어프리 보험금’ 40,000,000원과 이 사건 보험 ②에 따른 암 치료자금 20,000,000원 등 총 65,000,000원 및 지급일까지의 기간에 대해 이 사건 보험 ① 및 ②의 약관에서 정한 지연이자를 더하여 각 지급함이 상당할 것이며, 만일, 피신청인이 지급을 지체하면 다 갚는 날까지 연 6% 비율에 의한 지연배상금을 가산하여 지급함이 상당하다.
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