상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 대퇴골 골절로 치료를 받던 중 뇌경색이 발생하여 장해진단을 받은 경우 재해장해급부금 지급 대상에 해당되는지 여부 |
|---|---|
| 출처 | 우정사업본부 |
| 분류 | 보건의료 |
| 조회수 | 952 |
| 사건개요 | 대퇴골 골절로 치료를 받던 중 뇌경색이 발생하여 장해진단을 받은 경우 재해장해급부금 지급 대상에 해당되는지 여부 |
| 당사자 주장 |
o 피보험자는 2014. 11. 26. 넘어지는 사고로 우측 대퇴골 골절을 진단받고 수술 치료를 받은 후 급성 뇌경색이 발생하였고, 이후 2015. 9. 10. 뇌경색에 의한 좌측 편마비 및 양측 하지마비로 장해를 진단받음. 이에 신청인은 재해장해급부금을 청구하였으나, o 피신청인이 뇌경색의 발병원인이 재해라고 인정할만한 객관적인 근거가 확인되지 않는다는 사유로 재해장해급부금을 거절하자, 재해사고로 인한 대퇴골 골절이 뇌경색 발병에 직접적인 영향을 미쳤음에도 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다며 우체국보험분쟁조정위원회에 심의·조정을 요청함. |
| 판단 |
o 해당 보험약관에서 정한 보험사고의 요건인 재해 즉, ‘우발적인 외래의 사고’라는 것은 피보험자의 신체 외부적 요인에 의해 초래된 것을 의미하고, 이러한 사고의 외래성 및 사망이라는 결과와 사이의 인과관계에 관하여는 보험금 청구자에게 그 증명책임이 있다할 것임. o 피보험자가 대퇴골 골절 수술 이후 뇌경색이 발병하였고 이로 인해 장해상태에 이른 것은 사실이나, 담당의사가 피보험자의 뇌경색 발병원인에 대한 인과관계를 정확히 밝힐 수 없는 것으로 소견하고 있으며, 이처럼 대퇴골 골절이 피보험자의 인체에 어떻게 작용하여 뇌경색을 일으켰는지가 밝혀지지 않은 이상 위와 같은 사실만으로 뇌경색이 대퇴골 골절로 인하여 발생한 결과라고 단정할 수 없다 할 것임. 오히려, 고령의 피보험자가 과거에 구음이상으로 허혈성 뇌경색을 진단받고 치료받은 병력이 있었던 점 등으로 볼 때 대퇴골 골절이 주된 원인이 되어 뇌경색이 발병하였다고 보기는 어렵다 할 것임. o 그러나, 대퇴골 골절과 뇌경색이 발병하기까지의 짧은 시간적 간격, 대퇴골 골절로 인한 신체적, 정신적 스트레스 상황이 피보험자의 뇌경색 발병에 일부 영향을 미쳤을 개연성을 전혀 배제할 수 없는 점 등을 고려하여 재해장해연금의 일부를 지급하도록 결정함. |
| 결정사항 | o 피보험자가 장해상태에 이르기까지의 모든 사정 및 양측의 이해관계 등을 고려하여 신청인이 청구한 재해장해연금의 50%를 지급하고, 만약 신청인이 이를 수락하지 않을 경우 불수용하는 것이 타당함. |