상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 치료 받지 않은 암 진단 사실의 미고지가 보험약관상 ‘뚜렷한 사기 의사’에 해당하는지 여부 |
|---|---|
| 출처 | 금융분쟁조정위원회 |
| 분류 | 금융보험 |
| 조회수 | 968 |
| 사건개요 |
피신청인은 본 건 보험약관에 따른 사망보험금을 지급하라 □ 보험계약자 겸 피보험자(C, 신청인의 배우자)는 피신청인(B생명보험㈜)과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 무배당 ■■보험 09.8.13.~14.8.13 - 주계약 : · 가철성의치(틀니) 치료보험금 1백만원 · 고정성 가공의치 치료보험금 5십만원 · 임플란트 1백만원 - 정기특약(사망 또는 후유장해 80%이상시) : 3천만원 - 재해골절특약 : 30만원(골절시)~70만원(골절 수술시) 등 □ 그간의 과정 ◦ 2008. 1.14. : 피보험자, 유방촬영술 및 초음파 검사 실시 * 판독결과 유방암 진단으로 조직검사 권유(○○영상의학과) ◦ 2009. 8.13. : 본 건 보험계약 체결(TM계약) ◦ 2010. 3.23. : 피보험자, 암 진단으로 입원 및 항암치료 시행 * 뼈 및 골수의 속발성 악성신생물, 상세불명 유방의 악성신생물 진단 ◦ 2012. 3. 7. : 피보험자, 유방암으로 사망 ◦ 2012. 3.15. : 신청인 보험금 청구 ◦ 2012. 5.16. : 피신청인, 손해사정보고서 접수 ◦ 2012. 5.25. : 피신청인, 본 건 계약취소 통지 ◦ 2013. 6.28. : 신청인, 금융분쟁조정신청 □ 분쟁금액 : 3천만원 |
| 당사자 주장 |
(1) 신청인 주장 □ 본 건 보험계약은 전화로 가입을 권유받아 체결된 건으로 가입전유방암 진단은 약관상 암 진단확정에 해당하지 아니하며 보험계약자에게 보험금을 편취하기 위한 사기의사가 있었다고 볼 만한 사정도 없음에도 피신청인이 계약을 취소하고 암사망보험금 지급을 거절함은 부당함 (2) 피신청인 주장 □ 피보험자가 본 건 보험가입전에 유방촬영술 및 유방초음파 검사 결과 침윤성 유방암 진단을 받았음에도 이를 알리지 아니한 것은 보험약관상 계약취소 사유인 ‘뚜렷한 사기의사가 있는 경우’에 해당함 |
| 판단 |
◆ 본 건의 쟁점은 피보험자가 보험가입 당시 보험가입전의 유방암 진단 사실을 알리지 아니한 것이 약관상 취소권 행사 요건인 ‘뚜렷한 사기의사가 있는 경우’에 해당하는지 여부라 할 것임 (1) 관련법규 및 약관 규정 [민법] □ 제110조(사기, 강박에 의한 의사표시) ①사기나 강박에 의한 의사표시는 취소할 수 있다. [■■보험 약관] □ 제27조(계약전 알릴의무) 계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 경우에는 건강진단시 포함)청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 ‘계약전 알릴의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다)합니다. □ 제28조(계약전 알릴의무 위반의 효과) ①회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 제27조(계약전 알릴의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다. 그러나, 다음 중 한가지의 경우에 해당되는 때에는 그러하지 아니합니다. 2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때 □ 제29조(계약취소권의 행사제한) 회사는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조(사기에 의한 의사표시)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입한 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 보장개시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다. [무배당정기특약 약관] □ 제10조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 사망하거나 장해분류표중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80%이상인 장해상태가 되었을 때에 보험수익자에게 사망보험금을 지급합니다 (2) 쟁점에 대한 검토 ◈ 피신청인은 신청인이 가입전 암 관련 진단 사실을 알리지 아니한 것이 본 건 약관상 계약취소사유에 해당한다고 주장하나 다음과 같은 사실을 감안할 때 이를 인정하기 어려움 ◦ 민법에서는 ‘사기나 강박에 의한 의사표시는 취소할 수 있다’라고 규정(제110조)하고 있는 것과 달리 당해약관에서는 ‘회사는 보장개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때에는 민법 제110조)에 의한 취소권을 행사하지 아니합니다. 그러나 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물복용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입한 등의 뚜렷한 사기 의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우’에 계약을 취소할 수 있도록 규정(제29조)하여 계약 취소 사유를 ‘뚜렷한 사기의사’로 제한하고 있으며 그 예로 ‘대리진단, 약물복용을 통한 진단절차 통과, 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 에이즈의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 경우 등’을 열거하고 있는데, 이에 대하여 법원은 ‘동 조항에서 열거된 사유들이 한정적인 열거조항인지, 예시적 조항에 불과한 것인지는 다툼이 있을 수 있으나 설사 예시적 조항이라고 본다고 할지라도 약관이 불분명한 경우 적용되는 약관의 고객유리해석원칙과 앞서 살펴본 여러 가지 사정들을 고려하면 원고의 고지의무 위반행위가 암 또는 에이즈의 진단확정을 숨기는 것과 동등하게 취급될 정도의 뚜렷한 사기행위라고 단정하기는 어렵다’로 판시(서울고법 2012.6.28. 선고 2012나9937 판결)하고 있는 사정 등을 고려하면, 본 건 사건이 약관상 ‘뚜렷한 사기의사’에 해당하는지 여부는 민법상 ‘사기에 의한 의사표시’보다 제한적이고 엄격하게 판단하는 것이 타당하며 이러한 해석 방법이 작성자 불이익의 원칙이나 동종제한의 원칙 등 일반적인 ‘약관해석의 원칙’에도 부합하는 점 ◦ 피보험자가 보험 가입전에 유방암 진단을 받은 사실이 ‘암의 진단확정’으로 볼 수 있는지 여부와 관련하여 당해약관에서는 ‘암의 진단확정’에 대해서 달리 규정되어 있지 아니하나, 피신청인을 포함한 대부분의 보험회사가 암 관련 보험약관에 암의 진단확정에 대한 동일한 규정을 두고 있고, 이에 따르면 ‘암의 진단확정’은 ‘해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다’라고 규정하고 있으나, 본 건 피보험자의 유방암 진단은 영상의학과 전문의가 유방촬영술(mammography) 및 유방초음파(mammo-sonogram) 검사 결과를 근거로 판단한 것으로서 피보험자가 추가로 조직검사(Biopsy)를 받아 보도록 권유받은 사실 등을 종합하면 본 건 유방암 진단을 보험약관상 ‘암의 진단확정’으로 인정하기는 곤란한 점 ◦ 설령 피보험자의 유방암 진단을 약관상 ‘암의 확정진단’으로 인정하더라도 사기에 의한 의사표시를 이유로 계약을 취소하기 위해서는 보험계약자에게 보험회사를 기망하여 착오에 빠뜨리고, 다시 착오에 빠진 상태에서 승낙의 의사표시를 하게 하려는 고의가 있었다는 사실 등이 입증되어야 할 것인데, 피신청인이 제출한 당해 보험계약의 'TM 표준 SCRIPT'(이하 ‘스크립트’)에는 계약전 알릴 의무 사항으로 ‘4. 최근 5년 이내에 의사의 진찰결과, 치료 또는 정밀검사(심전도/방사선/건강검진 등)를 받은 적이 있습니까? 또한 5년 이내에 다음과 같은 질환으로 진단이나 치료를 받은 적이 있습니까? 암, 백혈병, 뇌졸중증(뇌출혈/뇌경색증), 협심증, 심근경색증, 심장판막증, 고혈압, 당뇨병, 간경화, 에이즈 및 HIV보균’이라고 기재되어 있어, ‘암 치료사실’ 뿐만 아니라 ‘암 진단사실’도 알리도록 하고 있으나, 피신청인이 제출한 본 건 계약 녹취록에 따르면 암과 관련하여 ‘최근 5년 이내 다음 질병사항, 암이나 백혈병, 뇌졸중, …, 에이즈에 의해서 치료 받으신 적 없으신거죠?’라고만 질문하여 위 스크립트와는 달리 ‘암 진단’사실은 질문하고 있지 아니한 바, 암 진단 후에 별다른 치료를 받지 아니한 피보험자에게 묻지도 아니한 사항을 제대로 알리지 아니하였다는 이유만으로 유방암 진단 사실을 숨기고 가입하는 등 피보험자에게 본 건 약관에서 규정하고 있는 ‘뚜렷한 사기 의사’가 있었다고 단정하기 어려운 점 ◦ 피신청인은, 보험계약 해약 후 간암(의증)진단을 받고 해약을 취소한 사안에서 ‘간암(의증)진단 사실을 알리지 아니한 것은 사기에 해당한다’는 금융분쟁조정위원회의 조정결정(제2001-38호)에 비추어 본 건도 피보험자에게 사기 의사가 있었다고 주장하나, 제2001-38호 조정결정은 ‘해약 취소’라는 법률행위 및 효과 등을 규정한 보험약관 조문이 없어 상위법인 민법을 근거로 판단한 사안인데 반해, 본 건은 보험약관상 ‘뚜렷한 사기의사’에 해당하는지 여부를 다룬 건으로 위 제2001-38호 조정결정과는 쟁점이 전혀 달라 원용할 수 있는 사례로 보기는 곤란한 점 |
| 결정사항 |
□ 사정이 이러하다면 달리 반증이 없는 한 피신청인은 당해 약관상 소정의 사망보험금 전액을 지급할 책임이 있다고 할 것임 이에 주문과 같이 조정결정함 |