상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 갑상선절제술 이후 발생된 흉터 및 자국으로 시행받은 레이져치료가 통원의료비 지급대상에 해당하는지 여부 |
|---|---|
| 출처 | 우정사업본부 |
| 분류 | 보건의료 |
| 조회수 | 1116 |
| 사건개요 | 갑상선절제술 이후 발생된 흉터 및 자국으로 시행받은 레이져치료가 실손의료비보험 보상대상에서 제외되는 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비에 해당하는지 여부 |
| 당사자 주장 | o 신청인은 갑상선암으로 3차례의 수술을 시행받은 이후 발생된 수술 부위 흉터 및 자국에 대하여 2016. 8. 10. ~ 2016. 10. 26. 피부과에 통원하여 총 5차례에 걸쳐 레이져 치료를 시행받고 통원의료비를 청구함. o 그러나, 피신청인이 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비로 판단하여 해당 보험약관에서 정한 보상하지 않는 사항에 해당한다는 사유로 통원의료비 지급을 거절하자 부당하다며 우체국보험분쟁조정위원회에 심의·조정을 요청함. |
| 판단 |
o 본 건의 쟁점은 신청인이 OOOO피부과의원에서 시행받은 레이져 치료가 해당 보험약관에서 정한 ‘보상하지 않는 사항’ 중 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비에 해당하는지 여부라 할 것인데, 신청인의 경우 갑상선암의 재발로 인하여 3차례나 수술을 시행받았고, 그로 인해 비후성 반흔의 흉터가 발생하였을 뿐더러 일상생활의 불편함도 초래하고 있는 것으로 보이는바, 그 부위나 정도를 고려할 때 현재로서는 단순히 외모개선 목적의 치료로 보기에는 무리가 있음. o 따라서, 금번 OOOO피부과의원에서 시행받은 레이져 치료에 대하여 통원의료비를 지급하는 것이 타당할 것으로 판단됨. 단, 위와 같은 치료를 신청인의 비후성 반흔의 흉터가 개선된 이후에도 무한정으로 의료비를 지급해야 한다고 보기는 어려우므로 향후 신청인이 동일한 치료를 받을 경우 의학적인 효과나 적정성 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것임. |
| 결정사항 | 신청인이 금번 시행받은 레이져치료에 대하여 통원의료비를 지급하되, 향후 동일한 치료에 대하여는 의학적 효과나 적정성 등을 종합적으로 고려하여 지급여부를 결정하는 것이 타당함. |