상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 급성심근경색증 진단급여금 지급대상에 해당하는지 여부 |
|---|---|
| 출처 | 금융분쟁조정위원회 |
| 분류 | 금융보험 |
| 조회수 | 1117 |
| 사건개요 |
피보험자에 대한 국립과학수사연구원의 부검 결과(사인: 동맥경화성 심혈관계질환)에 따라 피보험자는 당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증에 해당하므로 피신청인은 급성심근경색증 진단급여금을 지급하라. □ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 (무)수정종신보험(2종) 2003. 6.20. 급성심근경색증 진단급여금 2,000만원 □ 그간의 과정 ◦ 2000.12.30. : 무)종신보험 계약 체결 ◦ 2003. 6.20. : 무)수정종신보험(2종) 계약 체결 ◦ 2009. 7. 7. : 무)변액유니버셜종신VIP보험 계약 체 결 ◦ 2011.10.25. : 피보험자 사망, 시체검안서 상 사망의 원인은 ‘미상’이며, 사망의 종류는 ‘기타 및 불상’(♤♤병원) ◦ 2011.10.27. : 국립과학수사연구원, 부검 실시 ◦ 2011.11.17. : 신청인, 사망보험금 청구 ◦ 2011.11.23. : 피신청인, 사망보험금(1억 5천만원) 지급 ◦ 2011.11.23. : 국립과학수사연구원, 부검감정서 발급 (사인: 동맥경화성 심혈관계질환) ◦ 2011.12. 1. : 신청인, 급성심근경색증 진단급여금 청구 ⇒ 피신청인, 급성심근경색증 진단급여금 지급 거절 ◦ 2011.12.13. : 신청인, 분쟁조정 신청 □ 분쟁금액 : 2,000만원 |
| 당사자 주장 |
(1) 신청인 주장 □ 피보험자가 2011.10.25. 자택에서 잠을 자던 중 갑자기 사망하여 국립과학수사연구원에서 부검한 결과, 심장에 원활한 혈액 공급이 이루어지지 못해 사망한 것으로 보여 피보험자의 사인이 ‘동맥경화성 심혈관계질환’으로 나타났는데도 불구하고, 피신청인이 급성심근경색증 진단급여금을 지급하지 않는 것은 부당함 (2) 피신청인 주장 □ 신청인이 제출한 시체검안서 및 부검감정서는 병리학적 진단이 아니며, 부검 결과 피보험자의 사인인 ‘동맥경화성 심혈관계질환’은 동맥에 지방이 쌓여서 혈관이 좁아지거나 막혀 심장근육에 대한 혈액 공급 부족으로 발생하는 협심증, 심근경색증을 모두 말하는 표현으로 ‘동맥경화성 심혈관계질환’이라는 사인만으로는 협심증인지 심근경색증인지 불명확하며, 심근경색증인 경우에도 급성심근경색증인지 만성심근경색증인지 불명확하므로 보험약관상 급성심근경색증 진단급여금의 지급대상에 해당하지 않음 |
| 판단 |
◆ 본 건의 쟁점은 국립과학수사연구원의 부검 결과(사인: 동맥경화성 심혈관계질환)에 따라 피보험자가 당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단급여금 지급대상에 해당되는지 여부라 할 것임 (1) 약관규정 □ 무배당수정종신보험(2종) 무배당특정질병특약약관 제10조(급성심근경색증의 정의 및 진단확정)에서는 이 특약에 있어서 “급성심근경색증”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 급성심근경색증으로 분류되는 질병(<별표3> “급성심근경색증 분류표” 참조)을 말하며, 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사, 핵의학검사를 기초로 하되, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단이 급성심근경색증의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 정하고 있으며, ◦ 동 약관 제12조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 피보험자가 보험기간 중 뇌출혈․뇌경색증 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때(단, 피보험자 1인당 “뇌출혈․뇌경색증”, “급성심근경색증” 각각 1회에 한하여 지급합니다) 특약보험가입금액의 100%를 보험금으로 지급한다고 정하고 있으며, ◦ 동 약관 <별표3> 급성심근경색증 분류표에서는 급성심근경색증의 대상을 한국표준질병사인분류 중 ‘급성 심근경색증(I21)’, '속발성 심근경색증(I22)‘, ’급성 심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)‘ 이라고 정하고 있음 (2) 쟁점검토 □ 신청인이 피보험자에 대한 국립과학수사연구원 부검 결과, 피보험자가 심장에 원활한 혈액 공급이 이루어지지 못해 사망하였고, 사인이 ‘동맥경화성 심혈관계질환’으로 나타났으므로 피신청인이 급성심근경색증 진단급여금을 지급하여야 한다고 주장하므로 살펴보건대 ◦ 당해 보험약관에서는 급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사, 핵의학검사를 기초로 하도록 정하고 있는데, 피보험자의 경우 병력이 없고, 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장 효소검사, 핵의학검사가 실시되지 않았으며, 국립과학수사연구원의 부검감정서만 있기 때문에 부검감정서에 따라 급성심근경색증 여부를 판단할 수 밖에 없는 상황이나, 부검감정서에는 동맥경화성 심혈관계질환이라고만 명시되어 있고 급성심근경색증이라는 소견은 없어 급성심근경색증이라고 단정하기 어렵다는 점, ◦ 또한, 당해 보험약관에서 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단이 급성심근경색증의 증거로 인정되며, 이 경우에는 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 정하고 있으나, ♡♡병원의 시체검안서 외에 임상학적 진단이라고 할 만한 자료는 없으므로 ♡♡병원의 시체검안서에 따라 급성심근경색증 여부를 판단할 수 밖에 없는 상황이나, ♡♡병원의 시체검안서에서는 사망의 원인을 ‘미상’으로 명시하고 있고, 사망의 종류를 ‘기타 및 불상’으로 명시하고 있어 급성심근경색증의 증거로 인정될 수 있는 내용은 없으며, 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거도 없는 상황이어서 급성심근경색증에 대한 임상학적 진단도 존재하지 않는다고 보이는 점, ◦ 또한, 금융분쟁조정위원회 전문위원에게 의뢰한 자문소견에 따르면, 피보험자는 심폐정지 상태로 병원에 도착하여 사망 선언이 이루어졌고, 심전도, 심장 효소, 심장 초음파, 혈관 조영 검사, 핵 의학 검사 등 진단적 검사는 이루어지지 않아 부검 소견으로만 짐작할 수 있는데, 국립과학수사연구원의 부검 소견은 다른 사고사를 배제하기 위한 수준의 검사로 동맥경화증에 대한 언급은 있으나, 관상동맥 전폐색, 혈전, 심근괴사에 대한 소견은 없어 급성심근경색증의 확진 소견이 없으며, 돌연사의 많은 요인인 심실성 부정맥에 의한 사망 등을 배제하지 못한 것으로 판단되므로 피보험자의 경우 해당 약관상 급성심근경색증의 대상인 ‘급성 심근경색증(I21)’, '속발성 심근경색증(I22)‘, ’급성 심근경색증에 의한 특정 현재 합병증(I23)‘에 해당되지 않으며, 다른 진료 기록이 없기 때문에 임상학적 급성심근경색증으로 판단할 자료도 없는 상태이므로 피보험자의 경우 급성심근경색증으로 볼 수 없다고 한 점 등을 감안할 때, 피보험자가 당해 보험약관에서 정한 급성심근경색증 진단급여금 지급대상이라고 인정할 수는 없다 할 것임 |
| 결정사항 |
□ 그렇다면 피신청인이 급성심근경색증 진단급여금의 지급을 거절한 업무처리가 당해 보험약관상 위배되었다 할 수 없을 것임 이에 주문과 같이 조정결정함 |