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망인(여/40대)은 2004년경 생리양 과다 증상 및 헤모글로빈의 비정상적인 수치로 ○○대학교 병원에 내원하여 받은 혈액검사 및 심초음파상 진성적혈구증가증(polycythemia vera) 의증 및 폐동맥고혈압 의증 확인된 환자로 2017년 1월 체외수정을 위해 △△의원에 내원하여 받은 혈액검사 결과상 이상소견이 확인되어 같은 해 2월 □□대학교병원에 내원하였으며, □□대 학교병원에서 골수증식신생물 의증 하에 어지럼증 또는 호흡곤란 증상 발현시 치료 필요함을 설명 듣고 외래 추적관찰을 받았다.

2017년 4월 △△의원에 재내원하여 배란유도제 투여 후 같은 해 6월 재태주수 7주 1일에 시행받은 혈액검사에서 백혈구 6200 Hb 20.5 g/dL, 헤마토크릿(Hct) 65.5 %, 혈소판 83K/uL로 확인되었으며, 같은 해 9월까지 산전 검사를 받았으며, 같은 날 발급된 망인에 대한 진료의뢰서에 과배란 후 자연임신 21주로 산전기형 검사상 다운 고위험 소견이며, 과거력상 특발성적 혈구과다증으로 경과관찰 중임으로 표기되어 있다.

2017년 10월 ■■병원에 내원하여 받은 초음파 및 혈액검사상 Hb 16.5, 혈소판 83K /uL(이전 혈액검사 2017. 6. 14. Hb 20.5, 혈소판 83K)로 이상소견이 확인되어 기타 고위험 임신의 관리 병명으로 진료의뢰서를 발급 받았다.

2017년 10월 재태주수 27주에 피신청인 병원에 내원하여 같은 해 11월 산전검사 및 혈액평가 등을 받았으며, 재태주수 30주1일에 혈압 150/90 ~ 130/100 mmHg 및 양발에 함요부종이 있는 상태로 전자간증 및 적혈구 증가증에 대한 경과관찰을 위해 입원 조치되어 베타메타손 약물 투여를 받았고, 재태주수 30주2일 ~ 31주1일까지 하지 부종 및 양발에 함요부종이 있는 상태에서 혈압 및 혈액·소변 검사 수치에 대한 추적관찰하 2차례 정맥절개술(사혈술 300mL), 혈액종양내과 및 신장내과 협진, 아스피린 약물 투여 및 산전 초음파 검사를 받고 퇴원조치되었고, 같은 해 11월 3차례 외래 진료를 받았다.

망인은 2017년 12월(2차 입원) 재태주수 32주2일에 피신청인 병원에 내원하여 측정한 혈압 170/110 mmHg, 양측하지부종 있는 상태로 전자간증에 대한 검사를 위해 입원 조치되어 혈액 및 소변 검사를 받았으며, 다음 날 함요부종(좌측 하지~발 2단계, 우측 하지~발 1단계) 있는 상태로 혈압 140/90 mmHg 측정되었으며, 다음 날 갑작스런 호흡곤란 호소와 함께 혈압190/120 mmHg 확인되어 산소 투여, 심전도 모니터링 및 흉부방사선 검사를 받고 압박스타킹 적용 조치를 받았다.

재태주수 33주1일 전신부종(얼굴, 팔 등) 및 함요부종(좌측 하지~발 2단계, 우측 하지~발 2단계) 있는 상태로 혈압 150/110 mmHg 측정되었으며, 피신청인 병원 의료진은 재태주수 33주2일 체중 56 kg 측정되는 상태로 정맥절개술 320 mL 조치 및 혈액종양내과 협진 후 3일 뒤 태아 계측 결과에 따라 경과관찰 또는 분만 진행하는 것을 계획하였다.

재태주수 33주5일 혈압 160/90 mmHg, 초음파상 태아예상체중 1051 g 계측되어 태아 성장속도 더딘 상태로 확인되었고, 운동 시 호흡곤란 있는 상태로 전신부종 이전보다 심한 것 같다고 호소하였으며, 양측하지~발의 함요부종 상태 3단계로 전신 부종 악화, 체중 증가(59 kg) 확인되고 재태주수 34주2일 태아변이성 감소 및 태아 체중 증가 소견이 불량하면서 부종이 악화되어 응급제왕절개술을 통해 여아(970 g)를 분만하였다.

분만 2일 뒤 04:27 호흡곤란(호흡수 28회/분, 혈압 측정 안 됨)과 함께 산소포화도 70 % 측정되어 산소마스크 백 적용하였으나 산소포화도 70~75 %로 측정되어 산소 증량 조치를 하였고, 04:54 ~ 05:28 활력징후 170/110 mmHg – 120 회/분 70 % 측정되고 동맥혈 검사상 PH 7.247- PCO2 46.3 - PO2 26.7 - HCO3 20.3 확인되어 클렉산 투여, 네블라이저 및 Optiflow 적용하였으며, 05:52 활력징후 152/105 mmHg – 132 회/분 – 69 % 측정되는 상태로 중환자실 입실 되어 06:00 ~ 07:30 기관내 삽관 및 인공호흡기 적용 후 활력징후 61/20 mmHg – 56 회/분 – 73 % 측정되어 에피네프린 등의 약물투여 하였고, 07:39 ~ 07:43 심폐소생술을 시행 받은 후 07:48경부터 체외막산소공급(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO) 적용 및 심초음파 검사(결과: 좌심실의 2~3배 크기로 확장된 우심실, 우심실 기능 부전증)를 받았다.

다음 날 피신청인 병원 순환기내과로 전과 조치되어 받은 중심정맥관 삽입술 및 경식도 심초음파 시행 결과 동맥관개존증 및 폐동맥 고혈압증 확인되어 심장 CT 검사와 함께 약물 투여, NO 가스 및 ECMO 모드 변경(VA → VVA 모드) 조치를 받았으며, 경련 증상이 발현되어 신경과 협진하 항경련제 투여 및 뇌 CT 검사를 받았고, 다음 날 소아청소년과 협진 결과 아이젠멩거 증후군(Eisenmenger syndrome) 동반한 동맥관개존증으로 판단되어 ECMO 모드 변경(VVA → VV 모드) 조치를 받았으며, 이후 소변 및 객담배양검사에서 균 확인되어 항생제 조치 및 기관절개술을 받았으나 사망하였다.

[신청인]

재태주수 30주~35주 사이에 통증 및 부종 등 이상증상을 심하게 호소하였음에도, 심초음파 등 원인 확인을 위한 별다른 조치를 시행하지 않고, 제왕절개술도 빨리 시행하지 않음으로써 환자가 사망에 이르게 되었다.

[피신청인]

순환기내과 협진 전까지 선천성 심질환에 대해 환자가 모르고 있었으며, 병원에서 갑자기 상태가 악화되어 ECMO 적용 후 순환기내과 협진을 보면서 선천성 심장병(동맥관개존증)에 의한

Eisenmenger syndrome 발생하여 우심실비대 및 폐동맥고혈압이 발생하였고, 기계 환기 중 발생한 폐렴(괴사성 폐렴)으로 항생제에 반응이 극히 불량하여 패혈증 쇼크로 사망에 이르게 되었다.

[사안의 쟁점]

○ 경과관찰 및 처치의 적절성

○ 응급제왕절개술 시기의 적절성

[감정결과의 요지]

임신 30주경부터 중증의 임신성고혈압(임신중독증) 증상을 보인 산모로 산과적 처치는 분만이 권유된다. 당시 피신청인 병원 의료진은 임신 주수 및 태아 크기가 작아서 경과를 관찰하면서 임신을 유지 시켰던 것으로 생각되지만, 내과적 합병증이 동반한 산모를 협진 없이 분만의 시기를 지연시킴으로 인해 악영향의결과를 초래 한 것으로 생각된다.

폐(동맥)고혈압은 진단 후에도 그 예후가 상당히 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 환자의 과거력, 내원 당시 검사 결과 등을 토대로 보다 적극적인 진단과 처치가 이루어졌어야 할 것이다.

[손해배상책임의 유무]

■ 경과관찰 및 처치상의 과실 유무

① 망인은 2017년 10월 ■■병원에 내원하여 받은 초음파 및 혈액검사상 이상소견이 확인되어 ‘타병원에서 과배란 후 자연임신 후 본원에 내원하신 분으로 초음파상 아두대횡경 23+3주, 복부둘레 22+1주, 대퇴길이 22주, 예상체중 472 g으로, 동맥1정맥1개, 태반 lake(태반 두께 7.5 cm) 의심 소견 보여 문의, 산전기형검사상 다운, 에드워드 고위험 소견 나와 양수검사상 정상 나왔다 함. 이전 혈액검사 2017년 6월 헤모글로빈 20.5, 혈소판 83K이었고 오늘 내원하여 본원에서 체크한 혈액검사상 헤모글로빈 16.5, 혈소판 50K임’으로 진료의뢰서를 발급받아 피신청인 병원 의료진에게 교부된 점, ② 2017년 10월 피신청인 병원에 내원하여 시행한 혈액검사(CBC)에서 Hb 19 g/dL, 헤마토크릿(Hct) 55.4 %로 적혈구증가증이 확인되었던 점, ③ 그렇다면 망인은 피신청인 병원 처음 내원 당시 의미 있는 적혈구증가증이 확인되었으므로, 피신청인 병원 의료진으로서는 이에 대한 원인을 감별하기 위하여 정밀검사 등 필요한 추가조치가 필요하였으나 이를 시행하였다는 근거가 없는 점, ④ 같은 해 11월 시행된 혈액검사에서 Hb 20.8 g/dL과 18.5 g/dL로 의미 있는 적혈구증가증이 확인되고, 같은 날 심전도 검사에서 우심실 비대 소견, 같은 날 흉부방사선 검사상 폐고혈압 소견이 나타난 점을 고려할 때, 폐동맥고혈압에 따른 이차성 적혈구증가증을 의심할 수 있는 충분한 근거가 됨으로 이에 대한 평가(문진, 신체진찰, 검사)가 시행되고 순환기 내과 협진 등의 적절한 처치가 이루어져야함에도 불구하고 이러한 평가를 제대로 이행하지 않은 점, ⑤ 망인은 2017년 11월 피신청인 병원 내원 당시 혈압 152/89 mmHg, 요단백 4+, 혈소판 수치의 지속적 감소(10. 25. 60K, 11. 17. 45K, 11. 21. 46K) 소견 나타났으며, 임신성고혈압(임신중독증) 증상, 즉 지속적인 요단백과 고혈압, 지속적인 혈소판 감소와 태아성장장애(11. 15. 임신 30주에 24+3주 크기)등이 동반되었으므로 신생아에 대한 처치가 가능하다면 피신청인 병원 의료진으로서는 분만을 시행하거나, 그렇지 않다면 임신 유지를 위해 필요한 내과적 협진 등이 필요하였으나 이 또한 모두 이루어지지 않고 사혈과 아스피린 치료만 시행한 것은 피신청인 병원 의료진이 망인에 대하여 업무상 필요한 경과관찰 및 이에 따른 처치를 충실히 이행했다고 볼 수 없는 점, ⑥ 망인은 피신청인 병원 1차 입원 때부터 임신성고혈압(임신중독증) 증상이 있었고 지속적인 혈소판 감소와 태아성장장애가 동반되므로 빠른 분만이 치료 원칙임에도 분만이 이루어지지 않았고, 2차 입원 당시에도 혈압과 단백뇨, 혈소판감소증, 태아성장장애 등이 동반되므로 산과적인 치료는 빠른 분만이 권유됨에도 피신청인 병원 의료진은 망인에 대한 임신연장방법을 선택한 것으로 생각되며, 이를 위해서는 망인의 고혈압 조절이 필요하였고, 특히 흉부방사선에서 경도의 우측 심실과 심방의 확장소견과 폐고혈압이 의심되며, 증상이 없고 흉부 방사선 사진들의 변화가 경미하여 발견이 어려울 수 있지만 순환기내과를 비롯한 내과계의 협진 등을 통해 원인을 감별하기 위한 적절한 조치와 경과관찰이 필요하였음에도 불구하고 이를 이행하지 않은 점을 종합해보면, 외래 내원 및 1차, 2차(응급제왕절개술 시행전까지) 입원 기간 동안 피신청인 병원 의료진의 망인에 대한 경과관찰 및 처치상의 주의의무 위반이 있다고 판단된다.

■ 응급제왕절개술 시기상의 과실 유무

① 망인은 2017년 11월 피신청인 병원 내원 당시 혈압 152/89 mmHg, 요단백 4+, 혈소판 수치의 지속적 감소(60K → 45K → 46K) 소견 나타났으며, 임신성고혈압(임신중독증) 증상, 즉 지속적인 요단백과 고혈압, 지속적인 혈소판 감소와 태아성장장애(임신 30주에 24+3주 크기) 등이 동반되었으므로 신생아에 대한 처치가 가능하다면 피신청인 병원 의료진으로서는 분만을 시행하거나, 그렇지 않다면 임신 유지를 위해 내과적 협진 등이 필요하였으나 이 또한 모두 이루어지지 않았던 점, ② 2차 입원 당시에도 혈압과 단백뇨, 혈소판감소증, 태아성장장애 등이 동반되었던 점, ③ 이러한 경우, 산과적인 치료는 빠른 분만이 권유되나, 임신연장방법을 선택한 경우 환자의 고혈압 조절이 필요한 점, ④ 망인은 2차 입원 후 시행한 흉부방사선상 경도의 우측 심실과 심방의 확장소견과 폐고혈압이 의심된 점, ⑤ 재태주수 34주2일 태아변이성 감소 및 태아 체중 증가 소견이 불량하면서 망인의 부종이 악화되어 피신청인 병원 의료진은 응급제왕절개술을 통해 여아(970 g)를 분만한 점, ⑥ 망인은 2017년 12월 경식도심 초음파 소견상 동맥관개존증, 우심실 및 우심방 확장 등 폐(동맥)고혈압의 2차성 변화가 보이고, 심장 CT 영상학적 소견은 폐고혈압 소견으로 동맥관개존증과 동반된 아이젠멩거증후군(Eisenmenger syndrome)에 합당한 소견이라고 판독되었고, 이후 폐고혈압이 악화되어 우측 심장기증 부전 등으로 회복되지 못하고 같은 달 사망한 점을 고려할 때, 망인은 2017년 12월 이전부터 분만을 선택해야 하는 임신성고혈압(임신중독증) 중증 증상이 나타났기 때문에 태아의 치료지침으로 볼 때 분만을 시도하는 것이 필요하였다 보이는바, 피신청인 병원 의료진의 응급제왕절개술의 시기가 적절하지 못했던 것으로 사료되며, 피신청인 병원 의료진은 망인에 대하여 임신연장방법을 선택한 것으로 보이나, 이러한 방법을 선택할 경우 고혈압 조절 등 망인에게 발생한 증상을 파악하고 순환기내과를 비롯한 내과계의 협진 등을 통해 원인을 감별하기 위한 조치와 경과 관찰이 필요하였으나 이에 대한 피신청인 병원 의료진의 처치 또한 위에서 살펴본 바와 같이 적절하였다고 보기 어렵다.

[소결]

피신청인 병원 의료진은 산모인 망인이 임신 30주경부터 중증의 임신성고혈압(임신중독증) 증상을 보이고 있었으므로 산과적 처치는 분만이 권유됨에도 이를 이행하지 않았고, 당시 피신청인 병원 의료진이 망인의 임신 주수 및 태아 크기가 작아서 경과를 관찰하면서 임신을 유지하려고 하였다면 위에서 살펴 본 내과적 합병증이 동반한 산모에 대하여 예견되는 위험을 회피하기 위하여 필요한 조치 예컨대 타과 협진 등을 통하여 산모와 태아의 안녕을 위한 최선의 주의의무를 다하면서 분만의 시기를 지연해야함에도 불구하고 이를 이행하지 않은 채 만연히 지연시킴으로 인해 산모를 사망에 이르게 한 것으로 판단된다. 따라서 망인의 사망으로 인한 손해를 피신청인 병원 의료진들의 사용자인 피신청인이 배상할 책임이 있다고 판단된다. 다만, 손해의 공평, 타당한 분담을 그 지도원리로 하는 손해배상 제도의 이념 등 이 사건 조정과정에 나타난 제반사정을 고려하여 피신청인의 책임을 30%로 제한함이 상당하다.

[손해배상책임의 범위]

- 기왕치료비: 금 9,889,000원

- 장례비: 금 5,000,000원

- 소극적 손해: 금 83,767,000원

- 책임제한: 금 29,596,000원(98,656,000 X 30%)

- 위자료: 금 30,000,000원

- 손해액의 합계: 금 59,596,000원

조정결정에 의한 조정 성립

당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 59,596,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.