상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 병원내 후원단체에서 의료비를 감면받은 경우 입원의료비 지급대상에 해당하는지 여부 |
|---|---|
| 출처 | 우정사업본부 |
| 분류 | 보건의료 |
| 조회수 | 1867 |
| 사건개요 | 병원내 후원단체에서 의료비를 감면받은 경우 감면된 의료비가 실손의료비보험에서 입원의료비 지급대상에 해당하는지 여부 |
| 당사자 주장 |
o 신청인은 OOOO병원에 2015. 7. 7. ~ 2015. 7. 9., 2015. 7. 12. ~ 2015. 8. 14. 입원하여 양측 슬관절 골관절염에 대하여 슬관절 인공관절치환술을 시행받은 후 입원의료비를 청구함. o 그러나, 피신청인이 2015. 7. 12. ~ 2015. 8. 14. 입원에 대하여 신청인이 병원에 실제로 지불한 의료비가 없다는 사유로 입원의료비를 지급하지 않자 부당하다며 우체국보험분쟁조정위원회에 심의·조정을 요청함. |
| 판단 | o 해당 보험약관에는 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액 중 90% 해당액‘에 대하여 입원의료비를 지급하는 것으로 규정되어 있을 뿐, 위 ’본인부담금‘과 ’비급여‘ 부분이 본인이 실제로 부담한 금액을 말하는 것으로 별도의 기재가 없어서 일반적인 고객에 입장에서는 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비가 지급되는 것으로 오해할 여지가 있어 보이고, 본 건 신청인의 경제적 사정 등을 고려하여 지원을 결정한 후원단체의 목적 등을 고려하여 볼 때 해당 의료비를 지급하는 것이 타당할 것으로 판단됨. |
| 결정사항 | 신청인이 청구한 입원의료비에 대하여 감면 전 의료비를 기준으로 지급하는 것이 타당함. |