상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 기저세포암의 증상 정도에 따라 암 관련 보험급부를 달리 적용하는 것으로 해석할 수 있는지 여부 |
|---|---|
| 출처 | 우정사업본부 |
| 분류 | 보건의료 |
| 조회수 | 1875 |
| 사건개요 | 기저세포암의 증상 정도에 따라 암 관련 보험급부를 달리 적용하는 것으로 해당 보험약관 규정을 해석할 수 있는지 여부 |
| 당사자 주장 |
o 피보험자는 2015.10.26. 기저세포암으로 진단받고 입원 및 수술 치료를 받은 후 암 관련 보험금을 청구하였고, 이와 관련하여 피신청인이 상피내암에 해당하는 보험금을 지급함. o 이에 신청인은 약관의 문구가 다의적으로 해석될 여지가 있고, 이러한 경우 계약자에게 유리하게 해석되어야 함에도 기저세포암의 보험금 지급 기준을 일원적으로 해석하여 계약자에게 불리하게 적용하는 것은 부당하다며 우체국보험분쟁조정위원회에 심의·조정을 요청함. |
| 판단 |
o 해당 보험약관에는 ‘별표7(악성신생물분류표)의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포신생물 및 편평상피신생물로 인해 3대질병치료보험금의 지급사유가 발생한 경우에는 상피내암과 동일한 보험급부가 지급되며, 보험료 납입은 면제하여 드리지 아니합니다.’라고 규정하고 있음. o 기저세포암은 피부에 발생하는 악성종양으로, 크기가 작고 특히 안면부나 손, 발 등에 발생하는 경우에는 외부에서 접근이 용이하여 최소한의 외과적 절제를 통하여 비교적 쉽게 치료가 가능한 암에 해당함. 그러나, 본 건 피보험자의 기저세포암은 외음부 부위에 위치하고 있을뿐더러, 그 크기는 1.9cmⅩ1.7cm로 수술시 약 4cmⅩ3.4cm의 넓이로 절제해 내었고, 진피쪽까지도 침범하였음. o 따라서, 피보험자가 기저세포암(C44)을 진단받은 것은 사실이나, 그 발생부위나 크기, 침범깊이 등을 감안하면 그 증상이 미미하다고 보기는 어려우므로 악성암에 해당하는 3대질병치료보험금을 지급하여도 무리가 없을 것으로 판단됨. |
| 결정사항 |
피신청인은 금번 진단받은 외음부의 기저세포암에 대하여 악성암에 해당하는 3대 질병치료보험금을 지급할 책임이 있다고 할 것임. |