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신청인(남, 63세)은 2012. 2. 6. 12:00경 갑자기 발생된 우측 하지의 감각저하 및 부종, 압통 등의 증상으로 15:32경 피신청인 병원 응급실에서 혈관조영술 검사 후 장골 동맥 폐쇄가 확인돼 응급으로 카테터(Balkin sheath) 삽입술을 받았으나 완전한 혈류 개통에 실패했고, 같은 해 2. 9. 우측 하지 구획증후군이 확인되어 근막절개술을 시행했으나 괴사가 진행돼 같은 해 4. 19. 하지 절단술을 받음.

가. 신청인(소비자)

2012. 2. 6. 응급실에서 장골 동맥의 완전한 폐쇄가 확인돼 카테터 삽입을 했지만 혈류가 개통되지 않아 혈관회복을 위해 응급수술 등 빠른 조치를 요구했으나 구획증후군으로 신경이 완전 손상된 후에 구획증후군에 대해 수술했기 때문에 혈액 순환이 되지 않아 수술부위의 감염과 괴사가 반복돼 결국 하지를 절단하게 됐으므로 이에 상응하는 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)

구획증후군 발생은 재관류 손상(ischemic-reperfusion injury)이 원인이며, 2012. 2. 9. 아침에 발생된 것으로 추정되고, 확인 직후 수술을 시행했으나 회복되지 않아 하지 절단을 한 것은 불가피했으므로 손해배상 책임이 없음.

가. 사실 관계

(1) 기왕력

o 2000년부터 고혈압 약 복용, 대동맥박리술을 받음(신청외 병원).

o 2007. 4. 26. 우측 액와-대퇴동맥우회술(Rt. axillo-femoral bypass with intervascular graft 10mm)

o 2007. 7. 13. 상행 대동맥치환술(Asending aorta replacement, aorta valve resuspension)을 받은 후 와파린 복용 중임(신청외 병원).

(2) 사건 진행 경과(진료 기록부 및 당사자 주장 종합)

o 2012. 2. 6. - 12:00경 갑자기 발생한 우측 하지 부종 및 압통, 이상감각, 차가움(coldness)을 주된 증상으로 앰뷸런스로 15:32경 피신청인 병원 응급실에 도착함. 당시 우측 족배동맥이 촉지되지 않음. - 16:57경 하지 CT 및 혈관조영술 검사를 받은 결과, 우측 표재대퇴동맥의 근위부에서 우측 하지 원위부(Right SFA proximal portion에서 right leg distal) 동맥이 모두 막힌 소견이 관찰돼, 19:51경 인터벤션 시술방에서 카테터를 삽입술을 시행함. - 시술 후 2시간 동안은 유로키나아제(UK) 25만 유니트(unit)와 헤파린 500 유니트를, 이후에는 시간당 UK 10만 unit와 헤파린 500 unit가 주입되도록 셋팅(setting)함.

※ 피신청인은 시술 후 투시조영(Fluroscopy) 검사 결과, 이전에 비해 카테터(Balkin sheath)가 빠져 있고, 우측 외장골동맥(right exteranl iliac artery)의 비틀림(tortuosity)이 심한 부위에 카테터가 꺾였음이 확인돼 수회 위치 조정을 시도했으나 카테터 협착(occulusion)이 일어나 다른 카테터(multiside hole)로 교체하고 시술을 마쳤다고 함. - 23:19 인터벤션시술방으로 이동해 혈관조영술 검사를 시행함.

o 2012. 2. 7. - 03:28경 혈액검사 상 Myoglobin 31,564ng/mL(참고치 : 116.3ng/mL까지)임. - 08:42경 인터벤션시술방으로 이동해 혈관조영술 검사를 시행함. - 08:58경 혈관조영술 검사 결과 : 표재대퇴동맥의 혈전은 전부 용해됐고, 슬동맥(genicular artery)이 열리면서 무릎아래 부위와 족부 순환은 살아나는 양상이나 슬와동맥은 여전히 막혀 있는 상태였고, 더 이상 혈전용해는 위험하다고 판단돼 혈전용해제(Urokinase) 주입을 중단하고 시술을 종결함. - 인터벤션시술방에서 혈관조영술 검사를 2회(13:52경, 18:25경) 시행함. - 23:25경 좌측 대퇴부 카테터(sheath catheter)를 제거함.

o 2012. 2. 8. - 03:25경 혈액검사 상 Myoglobin 207,100ng/mL임. - 13:35경 중환자실에서 일반병실로 이동, 우측 다리의 부종과 압통이 있고, 족배동맥(dosalis pedis)이 매우 미약하게 촉지됨. 헤파린 정맥 투여를 중단 후 aspirin 100mg, warfarin 5mg 투약을 시작, 혈압조절 및 항생제 투여를 유지함.

o 2012. 2. 9. - 09:00경 우측 족배동맥은 거의 촉지 되지 않아, 헤파린 정맥 투여를 시작함(Heparin 5만U +생리식염수 500ml, 11.5cc/hr로 시작함). - 16:00경 혈액응고검사(aPTT) 결과 148.3초(정상치 20 ~ 40초)로 측정돼 30분 동안 헤파린 중단 후 2cc/hr로 감량함. - 16:19경 정형외과에 협의진료를 의뢰함. - 16:45경 헤파린 9.5cc/hr로 주입을 시작함. - 17:20경 혈액검사에서 Myoglobin 17,898ng/mL임. - 19:11경 헤파린 주입 중단, 정형외과 협진 결과, 구획증후군으로 진단됨. - 21:10경 정형외과 회진 후 근막절개술을 시행함. · 수술소견 : 근막절개 부위로 출혈 소견이 전혀 관찰되지 않은 상태였고, 수술실에서 흉부외과 주치의를 배석시켜 수술 소견(불량한 예후 및 근육 괴사, 전반적으로 출혈이 되지 않음)을 확인시킴. - 23:04경 혈액검사 상 Myoglobin 21,269ng/mL임.

o 2012. 2. 10. 헤파린 정맥주사, aspirin, 항혈소판제(clopidogrel)를 투약함.

o 2012. 2. 11. ~ 2. 13. 혈압조절 및 항생제 치료를 유지함.

o 2012. 2. 14. 국소마취 하에 상처부위 변연절제술과 세척술을 시행함.

o 2012. 2. 15. ~ 2. 27. 혈압조절 및 항생제 유지하고, 맥박이 약하게 촉지돼 매일 상처부위 소독을 시행함. - 수술부위 균배양검사(2. 16. 및 2. 25.) 결과 동정된 균은 없음.

o 2012. 2. 28. 우측 하지 근막절개를 시행한 상처부위에 대해 변연절제술 및 생리식염수 세척술, 흡인 처치(vaccum dressing)를 시행함. - 수술소견 : 광범위한 괴사로 인해 괴사조직을 충분히 박리를 할 수 없어 하지 절단 가능성을 고려함.

o 2012. 2. 29. ~ 3. 12. 정맥으로 헤파린을 투여, 혈압조절 및 항생제를 유지함.

o 2012. 3. 13. 피부이식술을 시행함.

o 2012. 3. 14. ~ 3. 29. 정맥으로 헤파린을 투여, 혈압조절 및 항생제를 유지함. - 수술부위 균배양검사(3. 20.) 상 동정된 균은 없음.

o 2012. 3. 29. 성형외과로 전과됨.

o 2012. 4. 3. 우측 하지 괴사조직 박리술을 시행함(medial side에 4×10cm, lateral side에 5×12cm의 괴사 조직).

o 2012. 4. 19. 하지 절단술(무릎 아래부위)을 시행하고 5. 15. 퇴원함.

(3) 장애등급 결정서(2012. 6. 19. 대전시 서구구청장)

o 우측 무릎 아래 절단술 후 한 다리를 발목관절 이상에서 상실한 경우로 하지 절단장애 4급에 해당함.

(4) 진료비(본인 부담금)

o 피신청인 병원 : 12,702,316원(2012. 2. 6. ~ 2012. 5. 15.)

나. 전문위원 견해

o 하지 혈류회복에 따른 진료의 적절성 여부 - 인터벤션시술 후 혈관우회로 수술을 하지 않은 것은 수술을 하더라도 혈류가 회복되지 않을 것을 우려했거나 내과적 시술로 혈류를 유지시키면서 다른 좋은 방법에 대한 시간을 확보하고자 했을 가능성이 있다고 사료되나, 신청인에게 이러한 내용을 충분하게 설명했는지가 중요함. 하지만 우측 하지 대퇴동맥 이하 부위의 혈류를 유지하기 위해 혈전용해술 외에 외과적 수술을 시행하지 않은 점에 대해 과실이 있다고 사료됨. 물론, 수술을 했어도 하지 절단을 피할 수 있었을 것으로 단정하기는 어려우나 최소한 우측하지로 가는 혈류유지를 위한 조치가 부족했다고 판단되며, 수술 방법은 좌측대퇴동맥에서 우측대퇴동맥으로 우회로 조성술을 하는 방법 또는 좌측 복부동맥에서 좌측 대퇴동맥으로 우회로 조성술을 하는 방법이 있음.

o 혈관조영술 및 혈액검사 소견 - 2012. 2. 7. 13:27경 혈관촬영에서는 표재대퇴동맥의 색전에 의한 폐색 소견이 관찰되며 슬와동맥이 관찰되지 않고, 18:25 혈관촬영에서는 슬와동맥과 전경골동맥이 관찰되지 않으며 족배동맥(dorsalis pedis)의 앞부분이 관찰되지 않음. - 2012. 2. 8. 혈액검사 결과, 마이오글로빈(Myoglobin)은 근육에만 존재하고 혈류로 나오지 않는 단백질이므로 이미 우측 하지에 근육괴사가 상당히 심하게 진행되는 상황으로 판단되며, 그 수치가 20만을 넘는다는 것은 매우 광범위한 심한 괴사를 의미하기 때문에 바로 근막절개술을 시행하거나 수술을 고려했어야 할 것으로 사료됨.

o 구획증후군 발생시점 및 추정원인 - 재관류 손상은 혈류의 재관류가 일어나면서 발생하는 현상이나 신청인의 경우에는 혈류가 제대로 간적이 없으므로 재관류에 의한 구획증후군 발생은 아니라고 판단됨. 2012. 2. 6. 12:00경 갑자기 발생한 우측하지 부종 및 압통, 이상감각, 차가움(coldness)을 주요 증상으로 응급실을 방문했고 이때도 족부동맥은 촉지되지 않았기 때문에 이때부터 근육의 괴사가 진행됐을 것으로 생각됨. 따라서 응급실 방문시점부터 구획증후군이 의심되는 상태이므로 혈관수술과 근막절개술을 같이 시행했어야 할 것으로 사료됨. 정확한 구획증후군에 의한 근육 괴사 시점은 알 수가 없으나 2. 6. 21:10 처음 시술한 이후 4회에 걸쳐 조영술로 우측 하지 혈류를 확인했는데 처음 시술로 카테터(Balkins sheath)를 삽입하고 혈류를 유지하는 동안에는 하지괴사가 어느 정도 정지되다 이후 카테터의 위치가 바뀌면서 하지 혈류가 막히고 혈전이 진행된 시점은 2. 7. 새벽으로 판단됨.

o 종합의견 - 피신청인의 조치에서 미흡한 부분은 2012. 2. 6. ~ 2. 9.까지 외과적 혈류재개술을 하지 않은 것이며, 신청인의 질병 경과와 만성 동맥경화증의 병력을 고려할 때 수술을 했어도 하지 절단이 발생하지 않는다는 보장은 없으나 인터벤션에 의한 내과적 시술만으로는 하지혈류를 충분히 공급하지 못했던 것이 사실이며, 2. 6. 밤에 시술이 제대로 이뤄지지 않았을 때 바로 외과적 수술을 진행하는 것이 필요했다고 사료됨.

다. 관련 법규

o 「민법」 제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

라. 책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무

피신청인은 구획증후군 발생은 재관류 손상이 원인으로 2012. 2. 9. 아침에 발생된 것이며, 확인 직후 수술을 시행했고 하지 절단은 불가피했다고 주장한다. 살피건대, 2012. 2. 6. 혈관조영술 검사 상 확인된 표재대퇴동맥과 심부대퇴동맥 혈전색전과 관련하여 피신청인이 당일 인터벤션 시술을 하였으나 제대로 된 혈류 개통은 실패한 것으로 사료되고, 우측 하지의 감각저하 및 통증을 호소하였던 바, 허혈로 인한 신경장애 증상에 대해 즉각적인 외과적 혈류재개술이 시행됐어야 하나, 피신청인은 경과관찰만 하고 정형외과 협진 등 외과적 수술 등을 고려하지 않았기 때문에 신청인의 치료 과정에 있어서 주의의무를 다했다고 보기 어렵다. 또한 신청인의 경우 혈관 폐색 발생 이후 혈류가 제대로 공급된 적이 없었고, 2012. 2. 6. 응급실 내원 당시 심한 부종이 동반된 압통, 감각이상, 차가움을 호소했으며, 족부 동맥이 촉지되지 않은 점 등을 고려할 때 그 당시부터 근육의 괴사가 진행되고 있었기 때문에 그 때부터 혈관수술과 동시에 근막절개술도 같이 시행됐어야 한다는 전문위원 견해, 피신청인은 심한 근육괴사가 진행(2012. 2. 7. 03:28경 혈액검사 결과 Myoglobin 31,564ng/mL로 측정되었고, 2. 8. 03:25경 혈액검사에서는 207,100ng/mL로 크게 증가하여 광범위한 심한 근육 괴사를 나타내고 있으며, 수술 소견도 근막절개시 출혈이 전혀 관찰되지 않음)된 후인 2012. 2. 9. 21:10경에서야 신청인의 상태를 확인하고 근막절개술을 시행한 점을 볼 때, 구획증후군의 응급성을 감안할 때 조기 치료기회를 상실한게 한 책임이 있다고 사료된다. 설령, 피신청인의 주장대로 구획증후군 발생이 재관류 손상에 의한 것이라고 하더라도 이는 급성 하지 동맥 폐색 후 발생할 수 있는 흔한 합병증으로 예측이 가능한 합병증인 바, 면밀한 관찰을 통해 구획증후군 발생이 의심되면 허혈성 근육괴사 및 신경손상 등의 치명적인 합병증을 예방하기 위해 즉각적인 근막절개술을 시행해야 하나 혈액검사 및 수술 당시 소견을 고려할 때, 이미 심한 비가역적 근육괴사까지 초래된 후 수술이 시행된 것으로 추정되기 때문에 피신청인이 예견되는 악결과를 예방하기 위한 주의의무를 다했다고 보기는 어렵다. 따라서 응급실에서 인터벤션 시술을 시행할 당시 상기 중재술로 혈류가 호전되지 않으면 수술까지 필요할 수 있다고 설명을 한 것 이외에 하지 절단 가능성에 대해서는 구체적인 언급이 없었던 점, 시술이 실패하였음에도 불구하고 약 3일간 경과관찰만 시행을 하였고, 구획증후군에 대한 수술 지연으로 근막절개술 후 변연절제술 및 피부이식술 등이 시행되었으나 허혈상태의 지속 및 근육 괴사에 따른 염증 진행으로 하지절단술에 이르게 된 점 등을 종합적으로 고려할 때, 우측 하지 절단에 이르게 된 일련의 치료결과에 대해 피신청인에게 책임이 있다고 사료된다.

(2) 책임 범위

다만, 신청인의 기왕력, 응급실 방문 당시 이미 우측 표재대퇴동맥과 심부대퇴동맥이 혈전에 의해 완전히 폐색된 상태였던 점, 수술적 혈전 제거술을 시행하였더라도 하지 절단술을 완전히 예방할 수 있었을 것으로 단정하기 어려운 점, 구획증후군은 일단 발병 후에는 즉각적인 근막절개술을 시행하는 등 적절한 조치를 취하더라도 후유증이 남을 가능성이 높은 점 등을 고려할 때, 피신청인의 책임 범위를 30%로 제한함이 상당하다. 재산상 손해에 대하여는 진료비 금 12,702,316원의 30%인 금 3,810,694원으로 산정하고, 위자료에 대하여는 이 사건의 경위, 장해 정도, 나이 등 여러 사정을 참작하여 금 10,000,000원으로 산정함이 상당하다. 이상을 종합하면 피신청인은 신청인에게 재산상 손해와 위자료를 합한 금 13,810,694원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 6주가 경과한 날인 2013. 9. 3.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

피신청인은 2013. 9. 2.까지 신청인에게 금 13,810,000원(1,000원 미만 버림)을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 2013. 9. 3.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.