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가. 신청인(소비자)

수술 후 퇴원시 담당의사 지시에 따라 아스피린을 복용하던 중이었고, 위절제술 후 2주가 지난 환자가 응급실에 내원하여 오심, 구토, 전신쇠약, 혈변, 혈압감소 소견을 보였음에도 내원초기에 출혈여부 확인을 위한 응급내시경 등의 조치가 이루어지지 않아 저혈량성 쇼크가 발생하였고, 이로 인해 간 및 신부전 등 전신상태가 악화되어 사망한바, 이에 대한 제반적인 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)

응급실 초진시 망인의 과거력, 진찰소견, 검사소견 및 주증상 등을 종합할 때 출혈 가능성을 우선적으로 고려하기 어려웠고, 처치 지연의 요인 중 보호자 및 망인의 수혈 거부도 개입되어 있었으므로 전적으로 처치 지연으로 인한 사망이라고 하기는 어렵다고 사료되며, 중환자실 입원 후 임상적 호전을 보인 점 등을 고려할 때 위장관 출혈에 대한 치료에도 불구하고 회복하지 못하고 합병증으로 인해 사망하였으므로 신청인의 주장을 수용할 수 없음.

가. 사실 관계

(1) 기왕력

o 고혈압(20년 전)

o 뇌동맥류 혈관색전술(신청외 1병원, 2003. 3.)

o 유방암수술(피신청인 병원, 2003. 6.)

o 심근경색 : 경피적관상동맥중재술(신청외 1병원, 2009. 4.)

o 위암수술 : 복강경하 위아전절제술(피신청인 병원, 2013. 11. 18.) - 조직병리검사결과 : 조기위암 type Ⅱb, 2.0×1.8㎝, 관상선암(pT1bN1) - 수술 후 3일째부터 아스피린 100㎎ 및 항고혈압제를 처방에 따라 복용했고, 11. 25. 퇴원시 혈색소는 8.8g/㎗로 확인됨.

(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재내용 및 당사자 진술 종합)

o 2013. 12. 2. 어지러움, 구토 등의 증상이 있어 22:40경 응급실에 내원하였고, 내원 후에 2차례 구토가 있었음. - 의식은 명료함. - 혈압 119/69mmHg, 맥박 64회/분, 36.3℃, 혈당 111㎎/㎗

※ 신청인은 망인이 당일 14:30경 위절제술에 따른 외래진료를 받았고, 수술이 잘 되었다는 설명을 들었으며, 15:00경 및 19:00경 약간의 호박죽을 먹은 후 20:00경부터 어지러움을 호소하여 응급실에 내원하였고, 40분 정도 대기하는 동안 2차례 구토했다고 진술함.

※ 119 구급활동일지 상 이송 중 구토가 있었고, 피신청인 병원에는 22:44경에 도착한 것으로 확인됨.

- 23:48경 이동식 심전도 검사를 시행함.

- 23:51경 혈액검사를 시행함. · 검사결과 : CRP 132.60㎎/ℓ(참고치 : 0-5), 포도당 227㎎/㎗(참고치 : 75-115), BUN 28.5㎎/㎗(참고치 : 8-24), 적혈구침강속도 98㎜/hr(참고치 : 0-20), 백혈구 14,520/㎕(참고치 : 4,000-99,000), 혈소판 556k/㎕(참고치 : 140k-400k), 혈색소 8.0g/㎗(참고치 : 12-15), PT 13.1sec(참고치 : 10-12.9), 1.20INR(참고치 : 0.89-1.15)

o 2013. 12. 3. 00:12경 맥쿨주(빈혈용제) 1앰플을 투여함.

- 두경부 혈관조영 CT : 좌측 피각에 오래된 두개내 출혈의 후유증이 있음. 두개기부의 동맥류는 코일 색전된 상태임.

- 02:00경 혈압 105/60mmHg, 맥박 62회/분

- 03:24경 화장실에서 배변 중 쓰러짐. 대변색깔은 못 봄. 얼굴이 창백하고, 눈동자의 편위가 있었다고 함. 혈압 79/55mmHg, 맥박 119회/분, 산소포화도 90%, 혈당 151㎎/㎗임. 산소 2L/min로 공급하고, 수액 300㎖를 정주함. 부르면 눈을 떴다가 다시 감음.

- 동맥혈가스분석검사 : 중탄산염 20.6mmol/ℓ(참고치 : 21-28), 산소분압 94mmHg(참고치 : 83-108), 이산화탄소분압 31.0mmHg(참고치 : 34-45)

- 03:45경 혈압 76/53mmHg, 맥박 70회/분임. 혈색소 7.5g/㎗가 확인되었으나 추시하기로 함. 생리식염수 500㎖를 정맥으로 주입함.

- 05:00경 복부 단순 방사선 : 소장과 대장에 중등도의 가스성 팽만이 있음.

- 06:00경 혈압 100/55mmHg, 맥박 66회/분, 혈당 221㎎/㎗임. · 혈액검사 : 혈색소 5.2g/㎗, 백혈구11,570/㎕, 혈소판 460k/㎕, CRP 97.28㎎/ℓ, PT 14.4sec, 1.31INR, aPTT 38.4sec(참고치 : 20.5-35.7) - 06:19경 수혈동의서를 받고, 적혈구 1단위를 요청함.

- 06:23경 망인과 보호자가 수혈을 거부하여 수혈요청을 취소함.

- 07:40경 베노훼럼(빈혈용제) 540㎎을 투여함. 혈압 119/61mmHg, 맥박 71회/분. - 08:41경 복통을 심하게 호소하여 페치딘(마약성 진통제) 25㎎을 주사함.

- 08:56경 외과주치의가 회진함. 수혈하기로 하고 2단위를 접수함.

- 09:00경 혈변(약 100g)을 본 후 의식이 기면상태임. 쇄골하정맥에 중심정맥도관을 삽입함. 산소마스크 15L/min으로 투여함.

- 09:17경 맥박이 촉지되지 않아 심폐소생술(약 1분)을 시행함. 에피네프린 1㎎, 탄산수소나트륨 투여 후 의식이 호전됨.

- 09:20경 기도삽관 후 인공호흡기를 연결함. · 혈액검사 : 적혈구침강속도 98㎜/hr, WBC 8,000/㎕, 혈색소 4.6g/㎗, CRP 92.82㎎/ℓ · 심장내과 : 혈액심장효소검사 결과 모두 정상범위이고, 흉통 및 심전도 상 ST분절의 변화는 없음. 내원시 혈색소 8.0g/㎗에서 5시간 후 5.2g/㎗로 감소하였고, 내원 후 혈변이 있었음을 고려할 때 심장성 쇼크보다는 저혈량성 쇼크 가능성이 높음.

- 09:41경 혈압 129/81mmHg, 맥박 129회/분임. 신선동결혈장 3단위를 준비함.

- 10:08경 적혈구 1단위 수혈 중으로, 중환자실로 이실함.

- 11:30경 혈압이 간헐적으로 측정되지 않으며 불규칙함. 적혈구 및 신선동결혈장의 응급수혈을 지속함. · 혈액검사 : 백혈구 4,430/㎕, 혈색소 7.8g/㎗

- 13:00경 사지 움직임이 좋고, 눈빛이 또렷해짐. 수축기혈압 130-140mmHg, 맥박 110회/분, 시간당 소변량 50~100㎖를 유지함. · 혈액검사 : 혈색소 10.6g/㎗

- 15:50경 혈변(약 400g)을 봄. 혈압 140/90mmHg, 맥박 110회/분임.

- 16:10경 위내시경 : 위는 과량의 음식물이 있어 관찰할 수 없음. 혈액은 관찰되지 않음. 위-소장 문합부에도 혈액은 관찰되지 않음. 공장-공장 문합부에 혈전이 있었으나 씻은 후 성흔은 관찰되지 않음.

- 16:40경 대장내시경 : 회장 말단 20㎝까지 삽입함. 혈액이 내려옴. 전 대장에 암적색의 혈액이 관찰되나 신선혈은 관찰되지 않음. 원위부 대장부터 직장까지 검은색의 허혈 부위가 간헐적으로 관찰됨. 관상동맥중재술(2009. 4.) 후 아스피린 복용 중으로, 이로 인한 위장관 출혈의 가능성이 있어, 위장관 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 진단함.

- 18:00 눈을 깜빡이는 정도임. 혈색소 11.4g/㎗임.

※ 당일 총 수혈량 : 농축적혈구 2080㎖, 신선동결혈장 1150㎖

o 2013. 12. 4. 02:00경 갈색의 설사를 함. 수축기혈압 100mmHg, 맥박 80회/분, 산소포화도 97% 측정됨. 스스로 눈 뜨기는 가능하나 지시이행 여부는 불분명함. - 02:50경 수축기혈압 70mmHg로 측정되어 승압제(도파민)의 투여를 시작함.

- 10:00경 승압제(노르핀, 도파민)를 유지중임. 암적색의 대변을 봄.

- 11:30경 지속적신대체요법을 시작함.

- 13:00경 지속적신대체요법 중 혈압이 감소하며 심정지가 발생함. 약 30분간 심폐소생술을 시행 후 회복됨.

※ 당일 총 수혈량 : 농축적혈구 2,370㎖, 신선동결혈장 2,240, 혈소판농축액 300㎖

※ 피신청인은 심정지의 원인으로 재출혈의 가능성이 있어서 대량 수혈을 시행했다고 진술함.

o 2013. 12. 5. 02:00경 의식이 혼수상태임.

- 05:08경 여러 차례의 심폐소생술 후 가망이 없음에 대해 보호자에게 설명하였고, 사망을 선언함.

(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2013. 12. 5. 발행)

o 사망원인 : 원인미상의 위장관 출혈

(4) 진료비(본인부담금)

o 피신청인 병원 : 금 1,196,830원(2013. 12. 2. ~ 12. 5.)

※ 이중 금 1,190,190원 미납상태임.

나. 전문위원 견해

(1) 전문위원 1(외과)

o 응급실 내원시 망인의 상태 및 진단의 적절성 - 내원 당시 활력징후가 정상이었고, 반복적인 구토, 퇴원시와 큰 차이가 없는 혈색소 수치, 어지러움 등을 보아 출혈 증상으로 판단하기 보다는 기존의 심장질환이나 뇌혈관질환을 의심하는 것이 우선인 것으로 보임. 그러나 연이은 구토 등 탈수가 있는 상태에서 퇴원 당시보다 낮은 혈색소 수치를 보이므로 출혈을 의심할 만한 상황으로, 직장수지검사를 통한 혈변의 유무의 확인 및 위 내용물을 분석하는 등의 조치가 필요함.

o 위장관 출혈의 추정원인 - 수술부위 외에도 출혈이 있을 수 있으나 수술 후 2주 상태였고, 아스피린을 복용중이었으므로 확률적으로 수술부위의 출혈 가능성이 큼.

o 처치의 적절성 - 2013. 12. 3. 03:24경 혈변 후 혈압감소, 06:00경 급격한 혈색소 수치 저하(5.2g/dL)는 출혈성 쇼크로 판단할 만한 상황이었고, 응급수혈이 최선의 응급대책임. 망인 및 보호자가 수혈을 거부했다고는 하나, 수혈의 필요성을 적극 설득하여 빠른 수혈의 실시가 필요함. 조기수혈이 이루어졌다면 예후가 달라졌을 것으로 사료됨. - 쇼크에 빠진 후에야 출혈성 쇼크을 진단하고 빠른 수혈이 이루어지지 않아 의식소실 등 중한 상태가 되어서야 처치가 이루어져 중환자실에서의 치료가 적절했음에도 사망한 것으로 보임.

o 종합의견 - 위절제술 후 2주가 경과하여 출혈성 쇼크로 내원하는 경우는 극히 드물며, 동반된 기타부위 위장관 출혈의 가능성도 있으나 최종 사인은 장출혈에 의한 쇽이 거의 확실함. 동 건의 경우 어지러움, 구토, 낮은 혈색소 수치 등의 소견으로 내원하였다면 직장수지검사, 대변검사 등을 통해 위장관 출혈을 배제하는 노력을 했어야 했을 것이나 이에 대한 내용이 확인되지 않고, 입원 후 저혈압 쇼크가 발생한 후 6시간 가량이 지나서야 수혈이 이루어진 점은 처치가 늦어진 것으로 보임. - 수술 후 퇴원 당시 혈색소가 8.8g/dL로 저혈량 상태인 환자는 정상보다 적은 출혈로도 쉽게 저혈량에 빠질 수 있으므로 빠른 처치가 중요함.

(2) 전문위원 2(소화기내과)

o 응급실 내원시 망인의 상태 및 진단의 적절성

- 초기에 토혈과 혈변이 없었고, 맥박 증가가 없었으며, 혈색소 수치가 퇴원시와 비슷하였기 때문에 여러 감별진단이 있었겠으나 위장관 출혈을 의심하기는 어려움. 그러나 2013. 12. 3. 03:24경 망인이 쓰러졌을 때부터는 감별진단 중 위장관 출혈을 조금 더 의심했어야 할 상황으로 보임.

o 처치의 적절성

- 위장관 출혈 의심 하에 위내시경을 통한 감별이 필요한 상황으로 보이나, 이후 시행한 위내시경 상 위장관 내에 음식물이 있는 상황으로 위내시경을 통한 치료가능성은 확실치 않을 것으로 생각됨. 그 다음 고려해 볼 수 있는 치료는 혈관조영술 또는 수술이나, 망인의 상태가 급격한 대량 출혈로 생각되고 생체징후가 불안정하여 생체징후 안정을 위한 여러 가지 조치가 우선되어야 하고, 이후 출혈의 치료를 위한 다음 단계로 진행해야 할 것임.

o 위장관 출혈의 추정원인 - 위공장문합술을 시행한 경우 내시경만으로 출혈의 확인이 불가능한 부위가 있을 수 있어 수술부위의 출혈 가능성이 가장 많고, 그 외 약물 및 스트레스로 인한 궤양의 가능성을 배제할 수 없음. 또한 심장 수술에 의한 약물 복용도 원인 중 하나로 사료됨.

o 종합의견 - 최초로 출혈을 의심할 수 있는 때는 2013. 12. 3. 03:30경 쓰러졌을 때이고, 이후 이에 따른 검사 결과에 따라 출혈 여부를 더욱 의심해 볼 수 있었으나, 쓰러진 후 수액 공급으로 06:00경에는 혈압 및 맥박 등 생체징후가 안정된 것으로 보여지고, 08:00경 급격한 출혈이 시작된 것으로 보여짐.

- 대량출혈로 인한 사망으로, 위내시경 및 대장내시경 상 출혈이 명확하지 않아 다음 단계로 혈관 촬영 등의 검사가 이루어졌어야 하나, 환자의 혈압 등 생체 징후가 안정적이지 않고, 혈관 조영술 및 CT 등을 찍으면 신장기능의 손상이 가속화될 가능성이 있어 망인의 안정을 우선으로 치료한 것으로 보여짐. 급속 대량 출혈일 경우 원인 교정이 환자의 상태에 따라 힘들 수 있음.

다. 관련 법규

o 「민법」 제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

라. 책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무

피신청인은 응급실 초진시 망인의 과거력, 진찰소견, 검사소견 및 주증상 등을 종합할 때 출혈 가능성을 우선적으로 고려하기 어려웠고, 처치 지연의 요인 중 보호자 및 망인의 수혈 거부도 개입되어 있었으므로 전적으로 처치 지연으로 인한 사망이라고 하기는 어려우며, 중환자실 입원 후 임상적 호전을 보인 점 등을 고려할 때 위장관 출혈에 대한 치료에도 불구하고 회복하지 못하고 합병증으로 인해 사망한 것이라 주장한다. 살피건대, 응급실 내원 당시 활력징후가 안정적이었고 위절제술 후 퇴원 당시에 비해 혈색소가 다소 저하된 상태로, 여러 가능성에 대해 기왕력(뇌동맥류, 심근경색)을 우선적으로 고려한 것으로 보이는데, 연이은 구토 등 탈수가 있는 상태에서 퇴원 당시보다 낮은 혈색소 수치를 보이므로 출혈을 의심할 만한 상황이었고 수술 후 2주가 경과하였으며 아스피린을 복용하고 있었으므로 수술 부위의 출혈을 의심하고 초기 내원시 직장수지검사를 통한 혈변의 확인 및 위 내용물을 분석하는 등의 조치가 필요했고, 2013. 12. 3. 03:24경 배변 중 쓰러진 후 03:45경 혈색소의 감소(7.5g/㎗) 및 혈압의 저하가 나타났으므로 이때부터는 위장관 출혈 의심 하에 위내시경을 통한 감별이 필요했을 것으로 보인다. 또한 06:00경에는 혈색소 5.2g/㎗가 확인되어 출혈성 쇼크 의심 하에 응급 수혈이 필요하였고, 조기수혈이 이루어졌다면 예후가 달라졌을 것으로 보이나, 12. 3. 03:24경 저혈압 쇼크가 발생한 후 6시간 가량이 지나서야 수혈이 이루어져 중환자실에서의 치료가 적절했음에도 사망한 것으로 보인다는 전문위원의 견해를 고려하면, 피신청인은 위장관 출혈의 진단 및 처치 지연으로 인해 망인이 사망한 것에 대해 일부 책임을 부담함이 상당하다.

(2) 책임 범위

망인 및 보호자가 처음에는 수혈을 거부했던 점, 위장관 출혈에 의한 저혈량 쇼크 의심하에 시행한 위내시경 및 대장내시경 상 출혈이 명확하지 않아 추가 검사 및 시술이 이루어졌어야 하나 망인의 생체 징후가 안정적이지 않아 원인 교정이 힘들었을 점 등을 고려하여 피신청인의 책임 범위를 40%로 제한함이 상당하다. 재산적 손해에 대해서는 피신청인 병원 진료비 금 1,196,830원과 장례비 금 4,000,000원을 합한 금 5,196,830원의 40%에 해당하는 금 2,078,732원으로 산정함이 상당하다. 위자료에 대해서는 망인의 나이, 이 사건의 경위 등 제반사정을 고려하여 망인은 금 11,000,000원, 망인의 자녀 1, 2, 3은 각 금 3,000,000원으로 산정함이 상당하다.

(3) 상속 관계

망인의 위자료 금 11,000,000원은 망인의 자녀들에게 1:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 1, 2, 3의 상속분은 각 금 3,666,666원이다. 이상을 종합하면 피신청인은 신청인 1, 2, 3에게 재산적 손해, 고유의 위자료, 상속분을 합한 각 금 7,359,576원을 지급함이 상당하나, 진료비 금 1,190,190원을 미납하였으므로 위 금액에서 각 금 396,730원을 공제한 각 금 6,962,846원을 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 10. 14.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

피신청인은 2014. 10. 13.까지 신청인들에게 각 금 6,962,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 10. 14.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.