상담 및 피해/분쟁
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상담사례
| 제목 | 최초 발생한 암기준으로 거절된 갑상선 전이암에 대한 보험금 지급 | ||
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| 출처 | 한국소비자원 | ||
| 분류 | 보건의료 | ||
| 조회수 | 739 | ||
| 사건개요 |
o 소비자는 자신을 피보험자 및 보험수익자(사망보험금 제외)로 하여 사업자와 2016. 1. 20. ○○건강보험계약(보험기간 2016. 1. 20. ~ 2060. 2. 10., 이하 ‘제1보험계약’이라고 함)을, 2016. 9. 13. □□안심종합보험계약(보험기간 2016. 9. 13. ~ 2036. 9. 13., 이하 ‘제2보험계약’이라고 함)을 각 체결하였음.
o 각 보험계약은 통신판매의 방식으로 체결되었는데, 제1보험계약 체결 무렵 청약녹취콜의 녹취 내용은 아래와 같음.
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| 당사자 주장 |
[청구인] 소비자는 각 보험약관에서 “불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다” 라고 규정하고 있는데, 이는 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로 설명의무의 대상이 되나, 사업자는 이에 대하여 소비자가 이해할 수 있도록 충분히 설명하지 않았으므로 각 보험계약에 따른 암보험금이 지급되어야 한다고 주장함. [피청구인] 사업자는 2011. 4.부터 전 보험회사가 동일하게 해당 내용을 약관으로 정하고 있어서 이는 ‘거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도로 설명하지 않아도 충분히 예상할 수 있는 사항이거나 이미 법령에 규정되어 있는 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항’이므로, 보험회사에게 명시설명의무가 있다고 보기 어렵다고 주장함. |
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| 판단 |
[해설] o 암과 관련하여 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준은 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당하므로 설명의무의 대상이 된다고 판단한 사례임. o 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적ㆍ획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등 참조). o 그리고 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시ㆍ설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시ㆍ설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없음(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결 등 참조). 또한 보험약관의 중요한 내용에 해당하는 사항이라 하더라도 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우에는 당해 약관이 바로 계약 내용이 되어 당사자에 대하여 구속력을 가지므로 보험자로서는 보험계약자 또는 그 대리인에게 약관의 내용을 따로 설명할 필요가 없다고 볼 것인바, 이 경우 보험계약자나 그 대리인이 그 약관의 내용을 충분히 잘 알고 있다는 점은 이를 주장하는 보험자측에서 입증하여야 할 것임(대법원 2001. 7. 27 선고 99다55533 판결 등 참조). [위원회 판단] o 일반암 보험금 지급사유 해당 여부 - 일반암 보험금 지급사유에 해당하는지 여부를 살피건대, ① 제1보험계약의 약관에 있어서「암」이라 함은 제6차 개정 한국표준질병ㆍ사인분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병(악성신생물(암)분류표 참조)을 말하고, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)와「갑상선암」과 「기타피부암」을 제외한다고 정하고 있고, 이 사건 제2보험계약의 약관에서도 동일한 내용으로 정하고 있는데, 각 보험계약의 약관 모두 분류번호 C77에 해당하는 악성신생물을 약관상 암이라고 정하고 있고, 분류번호 C77에 해당하는 악성신생물을 약관상 암에서 제외한다고 정하지 아니한 점, ② 소비자는 2019. 5. 17. ∆∆∆∆대학교병원에서 갑상선전절제술 및 중심림프절절제술 시행 후 갑상선암(C73), 머리 얼굴 및 목의 림프절 이차성 악성신생물(C77)으로 진단받은 점, ③ 사업자는 해당 보험약관상 ‘한국표준질병ㆍ사인분류 지침서의 사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침에 따라 C77~C80의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류합니다’고 규정하고 있어 소비자의 주장을 수용할 수 없다고 항변하나, ‘한국표준질병ㆍ사인분류 지침서의 사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’ 에 따르는 것이 어떠한 의미인지 각 특별약관의 내용만으로는 명확히 알 수 없는 점, ④ 각 보험계약의 특별약관은「암」의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 한다고 정하고 있는데, ‘한국표준질병ㆍ사인분류 지침서의 사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에는 일차성 신생물 또는 전이된 신생물에 대해 주된 병태로 분류번호를 부여하여야 한다는 내용이 있으나, 해당 내용만으로 병리 또는 진단 검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자가 C73 분류번호 이외에 C77 분류번호를 부여하여 진단하는 것이 불가능하다거나 부적절하다고 단정하기는 어려운 점 등을 종합적으로 고려하면 소비자의 ‘머리 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(분류번호 C77)’은 이 사건 각 보험계약이 보상하는 “암”에 해당한다고 해석된다고 봄이 상당함. o 원발부위 기준 분류를 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부 - 사업자 주장에 따르면 ‘원발부위 기준 분류’에 따르면 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 보험금을 지급받을 수 없게 된다는 것이므로, 사업자 주장에 따르더라도 해당 내용은 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당함. 또한 ‘원발부위 기준 분류’ 약관내용은 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 만한 사정도 확인되지 아니하고, 원발부위 기준 분류에 의하면 보장범위가 축소되므로 이에 대한 명시ㆍ설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 이 사건 보험계약들의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 단정하기도 어려움. 그렇다면 사업자는 ‘원발부위 기준 분류’를 각 보험계약 체결 당시 소비자에게 설명하였어야 하나, 사업자가 제출한 녹취록 등의 자료만으로는 사업자의 해당 사항을 설명하였다고 볼만한 사정은 부족하고, 달리 이를 인정할 자료는 없는바, 사업자는 ‘원발부위 기준 분류’를 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이고, 해당 약관 내용을 근거로 한 사업자의 주장은 이유 없음. o 위와 같은 사정을 종합하면 사업자는 소비자에게 제1보험계약의 암진단비, 일반암 진단비, 일반암 수술비 보험금 및 제2보험계약의 일반암 진단비 보험금을 보상할 책임이 있다고 봄이 상당함. 따라서 사업자는 2020. 7. 10.까지 소비자에게 각 보험계약에 따른 보험금 37,400,000원(제1보험계약의 암진단비 20,000,000원, 일반암진단비 10,000,000원, 일반암수술비 2,400,000원 및 제2보험계약의 일반암진단비 5,000,000원)을 지급하여야 할 의무가 있음. |
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| 결정사항 |
o 사업자는 소비자에게 37,400,000원을 지급함. |
