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신청인은 1998. 7. 24. 어머니(장○○)를 피보험자로 지정하여 피신청인의 (무)○○○교통안전보험 계약을 체결·유지하던 중, 2009. 12. 17. 폐렴증세로 ○○병원에 입원하여 치료를 받았는 바, 2010. 1. 14. 치료 중 기관삽관튜브가 빠지면서 저산소증으로 뇌가 손상되어 장해를 입고 피신청인에게 가입한 보험에서 보장하는 보험금을 청구하였으나 피신청인이 지급을 거부함.

가. 신청인(소비자)

피보험자의 저산소증에 의한 뇌손상 장해는 병원의 과실에 의해 발생한 것이고, 이는 보험약관상 재해인 "외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(29항), 진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용(30항) 및 처치당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치(31항)에 해당하는 명백한 의료사고로 인한 재해이므로 이 보험에서 보장하는 보험금 전액을 지급하여야 함.

나. 피신청인(사업자)

피보험자가 채혈 중 뒤척여 기관에 튜브가 빠지면서 뇌의 저산소증이 발생되었고, 병원에서는 환자(피보험자)와 분쟁을 조기에 해결하고자 합의를 한 것이므로 피보험자의 장해에 대해 의료과실로 인한 것이라는 명백한 객관적 증빙이 없고, 튜브가 빠진 것 자체는 약관상의 재해에 해당한다고 보기 어렵고, 삽관행위 자체는 외과적 처치에 해당한다고 할지라도 피보험자에게 저산소증과 같은 이상반응 또는 합병증을 일으키게 하는 외과적 처치라고 하기는 어려우며, 피보험자의 경우 이미 호흡곤란 상태가 심하여 여러 가지 의료적인 행위를 하였지만 실제로 치료행위 도중 호흡중단 및 기타 응급상황이 많이 발생할 것으로 보이고, 이럴 경우 모든 치료행위로 인해 중증의 환자가 사망하거나 의도하지 못하고 예상하지 못한 긴급 상황이 발생된다고 이를 모두 재해사고 또는 의료과실로 보기는 어려워 신청인의 주장을 수용할 수 없다고 주장함.

가. 사실 관계

(1) 보험 계약 내용

- 계약자 : 남○○

- 피보험자 : 장○○

- 보험수익자 : 남○○

- 계약일 : 1998. 7. 24.

- 보험기간 : 20년(만기일 : 2018. 7. 24.)

- 납입기간 : 5년

(2) 진행 경과(피신청인 답변 중심)

- 1998. 7. 24. 보험계약

- 2009. 12. 17. ~ 2010. 8. 2. 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환으로 입원

- 2010. 1. 14. 동맥혈 채혈중 기관삽관튜브가 빠진 사고 발생 : 호흡곤란으로 인해 뇌손상 발생

- 2010. 7. 23. 저산소증에 의한 뇌병변 장해 1급 진단

- 2010. 11. 2. 의료과실에 의한 재해장해 보험금 지급요구 : 병원측과 합의한 사실에 근거함

(3) 병원(○○병원)측과 합의 내용

- 병원은 2009. 12. 17.부터 2010. 8. 2.까지 입원한 기간 동안 납부해야 할 진료비 중 미납된 진료비 일체를 전액 면제한다.

- 합의와 동시에 퇴원하고, 병원은 퇴원 즉시 환자에 대한 소송을 취하하고, 환자 측은 병원 및 소속직원에 대하여 민·형사상의 법률적 조치를 취하지 아니하고 관계부처 민원제기 등 일체의 행정상 조치를 취하지 아니한다.

- 환자 측은 본 건과 관련하여 병원 및 소속직원을 비방하거나 명예를 훼손하는 어떠한 행위도 하지 않는다.

(4) 진단서 내용(○○병원, 2010. 8. 2.)

- 병명 : 상세불명의 만성 폐쇄성 폐질환(J449), 저산소성 뇌손상(G931)

- 향후 치료의견 : 만성폐쇄성 폐질환에 동반된 폐렴으로 인한 급성 호흡부전으로 2009. 12. 17. 청주○○병원에서 전원되어 치료 중 지속적인 호흡곤란으로 기관지 삽관튜브를 제거할 수 없어서 기관절개(2010. 1. 9.)후 튜브를 삽관하고 중환자실에서 병실로 이실하여 치료 중 기관삽관튜브가 빠지면서(2010. 1. 14.) 응급조치를 취하였지만 이로 인한 저산소증으로 뇌손상이 발생하여 내과 중환자실에서 치료하였으며, 현재 기관지 튜브는 제거된 상태로 자발 호흡이 가능한 상태이며 저산소증으로 인한 뇌손상이 있는 상태임. 현재는 기저질환인 만성폐쇄질환만을 치료 중임.

(5) 후유장해 진단

(가) ○○병원(2010. 7. 20., 신경과 마○○ 의사)

- 장애상태 : 뇌병변 장애, 장애원인 : 저산소증

- 진료기간 : 2009. 12. 17. ~ 2010. 7. 20.

- 진단의사의 소견 : 상기 환자는 저산소증으로 인한 이상운동질환이 발생하였고 장기간 중환자실에서 치료를 받았고 인지기능장애가 남아 있을 가능성이 있어 의사소통과 언어이해에 장애가 의심됨. 현재 중환자실에 입원해 있는 상태로 앞으로도 정상적인 일상생활을 유지하기 어려울 것으로 사료됨

- 장애등급 : 뇌병변, 1급 1호

- 재판정 : 2년

(나) ○○병원(2010. 7. 23., 유○○ 의사)

- 병명 : 저산소성 뇌손상(G931)

- 주요치료경과 및 검사소견 등 : 상기 환자는 저산소성 뇌손상으로 사지의 근력저하 및 근위축으로 보행과 일상생활 수행 동작에 장애가 있어 항상 타인의 도움이 필요한 상태임.

- 운동범위 : 전 관절의 수동적 운동범위는 정상 범주임

- AMA식 장해평가 1) 의식장애 : 전신장해율 69% 2) 보행장애 : 전신장해율 39% 3) 상지장애 : 전신장해율 79% 위 1~3항의 병합시 예상되는 총 전신장해율은 96%임.

(6) 약관상 보장내용 및 보장금액

o 장해치료비 피보험자가 교통재해로 인하여 제1급 내지 제6급 장해시(단, 일반재해시는 교통재해시 지급금액의 50%를 지급함) ⇒ 제1급 1억원 ~ 제6급 500만원

o 생활비 피보험자가 교통재해로 제1급 내지 제3급 장해시(단, 일반재해시는 교통재해시 지급금액의 50%를 지급함) ⇒ 제1급 매월 200만원씩 120회 지급 ~ 제3급 매월 50만원씩 120회 지급

※ 장해(일반) 1급 진단시 약관상 지급금액

o 매월 생활비 지급시 : 170,000,000원 - 장해치료비 : 50,000,000원 - 생활비 : 1,000,000원×120회(10년) = 120,000,000원

나. 전문가 자문

(1) 환자의 상태

- 환자는 15년 전부터 (만성 폐쇄성 폐 질환 가운데 하나인) 기관지 천식이 있어 수시로 약물 치료를 받았으나, 2009. 11. 30.에는 호흡곤란이 심해져 기관삽관하여 중환자실 치료를 받았는데, 그 뒤에 기관삽관없이 지내기도 하였지만 수시로 기관삽관해야 할 정도로 호흡곤란이 심하여 2010. 1. 9.「기관절개술」하여 캐뉼라에 연결하여 치료하고 있었으나 같은 달 14일에 캐뉼라가 빠졌다. - 즉 이 사건 사고 당시에 환자는 수시로 기관삽관에 의한 인공호흡이 필요할 정도로 호흡이 나빠진 상태였다.

(2) 기관삽관튜브가 빠지지 않았다면, 향후 치료 후 환자의 병증 호전 여부 - 기관지 천식이 완쾌될 가능성은 없다. 기관 캐뉼라가 빠지지 않았더라도 만성 폐쇄성 폐질환 자체 또는 그에 수반된 감기를 비롯한 호흡기 질환 때문에 수시로 인공호흡을 받아야 할 상태였으리라고 추정하며, 결국 폐렴 등의 합병증으로 사망할 수 있다고 본다.

(3) 만성 폐쇄성 폐 질환을 앓고 있는 경우 뇌 저산소증의 발병기원 - 기관 캐뉼라가 빠지는 사고가 없었다면 굳이 당시에 뇌손상이 발병하지는 않았을 것으로 본다. - 사고 당시 환자는 만성 폐쇄성 폐 질환에 폐렴과 같은 합병증이 수반하여 호흡하기가 어려웠다(호흡곤란). 호흡곤란이 심한 상태일 때에 인공호흡 등으로 조치를 하지 않으면 혈액에 산소 공급이 부족해지고 산소부족에 가장 취약한 뇌조직이 먼저 손상을 입으며, 이를 ‘저산소성 뇌증’이라 한다.

(4) 채혈 과정에서 삽관된 튜브가 빠진 것을 의료사고로 보아야 하는지? 고의적 사고로 보아야 하는지 또는 일반적인 치료중 발생할 수 있는 것으로 볼 수 있는지 여부 - 인공호흡을 위한 기관절개 캐뉼라가 빠지는 사태가 고의로 생겼으리라고 보지는 않으며, 저절로 빠지기도 어렵다. - 경과기록지를 보면 "환자 뒤척이다 T-canula가 trachea에서 빠지면서 (중략) acute하게 질식상태에 빠진것"이라고 하였다. 이 때에는 인턴이 동맥에서 혈액을 채취하려는 때였다. 요컨대 기관 캐뉼라가 빠진 것이 환자 본인의 행위 때문인지 아니면 의료인의 실수였는지 알 수 없으며, 캐뉼라가 빠진 뒤의 조치가 적절하였는지도 알 수 없다. 다만 간호기록지에 따르면 2010. 1. 14. 22:55경에 인공호흡기의 오작동이 발견되었고, 같은 날 23:00에 다시 캐뉼라를 삽입한 것으로 기록되었다.

(5) 치료 중 기관삽관튜브가 빠진 것(그로 인해 저산소증으로 뇌 손상)이 약관상 재해항목에 해당하는지 여부 - 환자가 입원기간에 기관 캐뉼라가 빠져서 저산소성 뇌증이 발생하였다면, ―그 책임이 누구에게 있는지는 모르겠으나― ① (만약 환자가 의도적으로 기관 캐뉼라를 빼지 않았다면) 누구의 의도도 포함하지 않았으므로 우연성이 성립하며 ② 환자의 내부 원인에서 비롯한 것이 아니므로 외래성이 인정되고, ③ 아무도 예견하지 않았고 갑자기 발생하였으므로 급격성도 인정되므로 재해에 해당한다고 본다. - 한국표준질병사인분류에 따르면 T88.4 삽관기능 상실 또는 삽관 곤란에 해당하며, 기타 분류로 「XX. 질병 이환 및 사망의 외인」에서는 Y72 유해사건과 관련된 이비인후과 장치, Y70 유해사건과 관련된 마취장치, Y83 처치당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 기타 외과적 수술 및 기타 외과적 처치 중 하나에 해당할 것으로 본다.

다. 책임 유무 및 범위

피신청인은 이 사건 피보험자가 채혈 중 뒤척여 기관에 튜브가 빠지면서 뇌의 저산소증이 발생되었고, 피보험자의 장해에 대해 의료과실로 인한 것이라는 명백한 객관적 증빙이 없고, 삽관행위 자체는 외과적 처치에 해당한다고 할지라도 피보험자에게 저산소증과 같은 이상반응 또는 합병증을 일으키게 하는 외과적 처치라고 하기는 어려우며, 또한 피보험자의 경우 이미 호흡곤란 상태가 심하여 여러 가지 의료적인 행위를 하였지만 실제로 치료행위 도중 호흡중단 및 기타 응급상황이 많이 발생할 것으로 보이고, 이럴 경우 모든 치료행위로 인해 중증의 환자가 사망하거나 의도하지 못하고 예상하지 못한 긴급 상황이 발생된다고 이를 모두 재해사고 또는 의료과실로 보기는 어렵다고 주장한다. 살피건대, 의료자문 내용에 의하면, 기관삽관튜브가 누군가의 고의에 의해서나 저절로 빠졌다고 보기는 어렵다 할 것이고, 환자의 상태가 호흡기능이 나빠진 상태이긴 하지만, 기관삽관튜브가 빠지는 사고가 발생하지 않았다면 당시 뇌 저산소증이 발병하지는 않았을 것으로 보인다고 하며, 약관상 재해에 해당하는 우연성, 외래성, 급격성이 있는 사고이므로 재해에 해당한다고 할 것이고, 피신청인도 달리 이 사건 사고가 재해에 해당되지 않는다는 반증을 제시하지 못하고 있는바, 피신청인은 피보험자의 장해에 대해 이 사건 보험약관에서 보장하는 보험금으로 장해치료비 금 50,000,000원과 생활비 매월 금 1,000,000원씩 120회를 지급하여야 할 것으로 판단된다. 그 중 생활비는 신청인이 뇌병변 장해 1급으로 진단받은 2010. 7. 23.부터 지급함이 상당하므로, 조정결정일인 2011. 5. 23.까지 지급하여야 할 11개월치 생활비 금 11,000,000원을 지급하고, 2011. 6. 23.부터 매월 금 1,000,000원을 109회 지급함이 상당하다.

라. 결 론

피신청인은 2011. 7. 4.까지 신청인에게 금 61,000,000원을 지급하고, 2011. 6. 23.부터 매월 23일 금 1,000,000원을 109회 지급한다.