상담 및 피해/분쟁
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피해구제 사례
| 제목 | 위염약 9일분 처방된 사실이 고지의무위반의 대상이 되는지 여부 |
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| 분류 | 금융보험 |
| 출처 | 한국소비자원 |
| 조회수 | 410 |
| 질문 |
저는 건강보험에 가입한 계약자입니다. 최근 병원에서 위염진단을 받고 한달간 병원에 입원하여 치료를 받은 후, 입원급여금을 청구하였으나, 보험회사는 3년 전에 9일 동안 위염치료를 위해 내복약을 복용한 사실을 조사해 내어 고지의무를 위반하였다고 하면서 보험금을 지급하지 않고 보험계약을 해지하였는데 보험회사의 행위는 정당한 것인지요?
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| 답변 |
청약서의 질문표상에서 질문한 사항에 대해 알리지 않았다면 고지의무위반이 될 수 있습니다. 고지의무(告知義務)는 보험계약 체결시에 보험계약자 또는 피보험자가 보험회사에게 과거의 병력, 현재의 건강상태, 직업 등 중요한 사항을 알려야 할 의무입니다. 이는 위험도가 높은 보험계약자 또는 피보험자가 이를 숨기고 가입하는 것을 방지함으로써, 선의의 보험계약자와 피보험자를 보호하기 위한 제도입니다. 상법 제651조, 제651조의2, 제655조에 의하면 보험계약자나 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험회사는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 계약을 해지할 수 있으며, 보험회사가 질문표상에서 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정합니다. 다만, 회사가 계약당시 그 사실을 알았거나 중과실로 알지 못한 경우와 책임개시일로부터 보험금 지급사유가 발생하지 아니하고 2년(보험계약체결시 건강진단을 받은 경우 1년)이상 경과한 경우, 그리고 설계사가 고지사항을 임의로 기재한 경우(계약자나 피보험자가 자필 서명한 경우는 제외)에는 보험회사의 계약해지권이 제한됩니다. 그러나 고지의무 위반사항이 보험사고의 발생과 인과관계가 없는 경우에는 해당보험금을 지급하도록 하고 있습니다. 일반적으로 보험청약서의 고지사항에 관한 질문표에는 중요 병력사항이 나열되어 있고 피보험자가 과거 5년 이내에 계속하여 7일 이상 입원, 통원치료, 수술, 정밀검사 등을 받은 적이 있는지를 표시하도록 하고 있으며, 질문표에서 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정됩니다. 동건의 경우도 청약서상 기재사항이 일반적인 경우와 같고, 피보험자가 7일 이상 위염을 치료한 사실이 있으면서 기록하지 않았다면 고지의무를 위반한 것에 해당된다고 볼 수 있겠습니다. 다만, 설계사에게 그 사실을 이야기했는데도 문제가 없다고 하는 등 적극적 고지방해 등이 있었다면 해지권은 당연히 제한되나, 이 사실에 대해서는 계약자 본인이 입증하여야 합니다. |