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1. 사건개요

가. 신청인(여, 20대)은 좌측 난소의 거대 종괴로 2016. 6. 23. 병원에 내원하여 질경유 초음파 및 종양표지자 혈액검사, 복부골반 CT 검사 후 좌측 자궁부속기의 미성숙 기형종 소견으로 7. 5. 복강경하 좌측 난소난관절제술(1차 수술) 후 조직검사에서 성숙 낭성 기형종(양성)으로 진단되었고, 퇴원 후 9. 5. 외래 진료시 질경유초음파 및 종양표지자 추적검사 상 비특이적 소견으로 6개월 후 추적관찰을 계획함.

나. 2017. 1. 19. 아랫배가 만져지는 증상으로 질경유초음파 검사를 시행하였고, 우측난소에 14㎝ 이상의 종괴가 관찰되어 CT 등 검사 후 좌측 자궁부속기 종괴, 거대골반 종괴로 추정하고 1. 27. 진단적 복강경 및 개복하 골반종괴 절제술 및 유착 박리술(2차 수술)을 시행하였고, 2. 9. 외래에서 수술조직 검사결과 미성숙 기형종 Grade 1(악성)으로 진단됨을 확인함.

다. 이후 추적 혈액검사 외에 별도의 치료가 없던 중 2017. 2. 28. 신청인이 신청외 1병원에 내원하여 피신청인 병원의 2차 수술조직 슬라이드 재판독을 받은 결과 미성숙 기형종 Grade 2로 확인되었고 CT, PET 검사 후 4. 4.부터 고식적 항암치료를 시작했으며, 이후 피신청인 병원에서도 항암치료를 받고 2017. 6. 9. 신청외 2병원으로 전원하여 피신청인 병원의 수술조직 슬라이드를 재판독한 결과, 1차 수술조직에서도 악성 종양(미성숙 기형종 Grade 1)이 확인됨.

라. 2017. 6. 13. 골반 종괴 및 난소암 진단 하에 복식전자궁절제술, 우측 난관난소절제술, 복막절제술, 저위전방절제술(3차 수술) 등을 시행하였고, 수술조직검사 상 ‘미성숙 기형종, 잔존, Norris grade 0(우측 난관 및 난소)’로 확인되었으며, 이후 종양표지자 수치가 정상범위 내로 감소한 상태로 지속적인 외래 추적관찰 중임.

2. 당사자 주장

가. 신청인

o 피신청인 병원 초진시 초음파상 좌측 난소에 16㎝의 종괴가 있었고, 이정도 크기이면 대부분 개복수술을 하거나 개복수술로 전환하여 안전하게 수술했어야 하나, 피신청인은 복강경 수술을 진행하면서 16㎝의 종괴를 복부내에서 절제하여 자궁으로 적출하였음. 또한 복부 안에서 절개하여 자궁으로 종괴를 적출하는 수술방법은 종양의 직접파종을 일으킬 수 있으나 이러한 수술방법에 대한 사전 설명과 동의가 없었고, 1차 수술조직의 병리진단이 오진으로 확인되었음.

o 2차 수술의 조직검사결과에 대해 담당의사는 “후복부 악성 종양이며, 미성숙 암으로 0기 또는 1기”라고 설명하면서 이후 잔존암에 대한 후속조치 없이 지켜보자고 했으나, 보호자의 결정으로 신청외 1병원으로 전원하여 CT, PET 검사한 결과, 1차수술 후 7개월 만에 골반 및 에스결장까지 종양이 4㎝ 크기로 퍼졌고, 골반에 침윤 및 결절모양의 덩어리가 있으며 종양의 씨뿌리기와 염증이 혼재된 상태가 확인됨.

o 피신청인의 조직검사 오진 및 위와 같은 수술방법이 난소의 악성 종양을 복막내 파종 등 다른 장기로 직접 전이시키는 결과를 가져 왔고, 이로 인해 급격한 상태 악화(전이) 및 광범위 장기 적출수술(난소, 자궁, 대장 50㎝, 복막 등)을 받게 되는 확대피해가 발생했으며, 여러 장기 절제로 향후 임신할 수 없는 장애를 입었으므로 본 건과 관련한 손해배상을 요구함.

나. 피신청인

o 난소의 종양은 난소 인대에 매달린 형태로 존재하기 때문에 난소 인대를 잘라내면 종양이 공처럼 둥글게 떨어져 나오며, 복강내에서 터트리지 않고 공 모양 형태 그대로를 두꺼운 의료용 비닐백(lab bag)을 이용하여 빼낼 수 있음. 환자의 질 벽 절개 부위로 이 비닐백이 바로 노출 되며, 비닐백 안에서 난소 종양을 잘게 잘라 빼내게 되고 비닐백으로 제거했기 때문에 복강내에서 종양을 터트리거나 자르는 과정은 없었음. 1차 수술에서 왼쪽 난소의 종양을 모두 제거하였고, 6개월 후 가장 흔한 복막 전이로 재발하여 2차 수술시 깨끗하게 모두 제거하였음.

o 2016. 7. 5. 복강경 난소난관절제술로 채취된 난소･난관 검체는 fragmentation(조각)이 된 상태로 보내져 왔고, 검체를 슬라이드로 만들어 현미경으로 관찰하였는데, 현미경 소견에서 난소에 다양한 종류의 성숙한 조직이 관찰되어 난소의 양성 종양인 성숙기형종(mature cystic teratoma)으로 진단하였음. 2017. 1. 27. 골반부위와 그물망에 대한 종괴절제술을 시행한 검체에서는 성숙한 조직 외에도 미성숙한 신경 외배엽조직이 포함되어 있어 악성 종양인 미성숙기형종(1등급)으로 진단하였음. 이후 1차 수술의 검체를 재검토했을 때, 미성숙조직(immature tissue)이 극소량 포함 되어 있음을 확인했으나, 이는 2차 수술의 검체가 이미 미성숙기형종으로 진단되었음을 알고 있는 상황에서 1차 수술의 검체에 미성숙조직이 있을 가능성에 대해 열심히 관찰을 해야 알 수 있을 정도로 매우 적은 양이었기 때문에, 처음부터 1차 수술 검체에 대해 미성숙기형종으로 진단하기는 다소 어려운 증례라고 판단됨.

o 신청인이 주장하는 ‘복강경 수술로 인한 종양의 직접파종’ 가능성 보다는 미성숙기형종이 가장 흔하게 전이되는 복막에서 6개월이 지나 재발한 것으로 보이며, 난소 종양을 의료용 비닐백에 넣어 그 안에서 잘게 잘라내어 비닐백을 통째로 제거하는 복강경 수술을 시행하였기에 복막 등에 암이 직접 파종되었다는 신청인 주장은 맞지 않고, 설명의무 위반도 아님. 또한 미성숙기형종은 항암치료에 상당히 좋은 반응을 보이는 것으로 알려져 있으나, 신청외 1병원에서 시행한 항암치료에 반응이 없었던 이유는 양성 종양이었기 때문이라고 사료되며, 신청외 2병원에서 시행한 3차 수술에서는 모두 양성종양으로 최종 진단되었으므로 본원에서 시행한 수술방법이 다른 장기로 악성 종양을 직접 전이시키는 결과를 가져왔다는 신청인 주장은 맞지 않고, 신청외 2병원에서 시행한 광범위 장기적출술에 대해서는 본원에 책임이 있다고 볼 수 없음. 본원에서는 수술시 신청인의 가임력을 최대한 보존하기 위한 보존적 수술을 시행하였으므로 여러 장기 절제로 인해 향후 임신할 수 없는 상태에 대해서도 본원의 책임이 아니라고 생각함.

3. 전문가 자문

가. 수술의 적정성

o 복강경 혹은 개복수술을 결정하는 것은 수술 집도의의 선택에 의한 것이며, 집도의는 스스로의 경험과 질병의 상태, 정도, 술기 등을 종합적으로 고려하여 수술방법을 선택하게 됨. 병원에서 두 차례 수술시 종양이 완전히 제거되었다는 가정 하에 1차 수술 후 항암치료를 하지 않은 것에는 문제가 없으나(추적관찰은 다름), 두 차례 수술시 종양의 완전 제거 여부에 대해서는 증명하거나 검토할 방법이 없어 보임.

나. 1차 수술조직 병리진단의 적정성

o 2016. 7. 5. 수술조직 슬라이드의 병리소견은 미성숙 기형종(immature teratoma), Grade 1 임. 미성숙 기형종에서 미성숙 뇌상피 조직(immature neuroepithelial tissue)이 매우 적은 양일 경우 진단이 어려운 것은 사실이나, 본 건의 경우에는 유리 슬라이드 4장 중 1장에서 한 곳에서이지만 미성숙 뇌상피조직이 그다지 어렵지 않게 확인됨. 본 건의 첫 수술 검체에서와 같이 다량의 뇌조직(성숙)이 있는 경우에는 미성숙 뇌상피 조직이 동반될 가능성을 염두에 두고 자세한 검경이 이루어져야 하며, 때로 추가로 조직을 제작하여 미성숙 뇌상피 조직 존재 여부를 면밀히 조사하여야 함. 종종 Grade1의 미성숙 기형종이 성숙 기형종으로 오진될 수 있으나, 본 건의 오진이 정당화될 수는 없다고 판단함. 따라서 미성숙 뇌상피 조직을 놓친 것은 오류로 인정됨.

다. 미성숙 기형종 진단시 후속 조치내용

o Grade 1 미성숙 기형종으로 진단되었을 경우, 완전 절제가 이루어졌다면 더 이상 치료하지 않고 경과관찰 하는 것이 권유됨. Grade 2 미성숙 기형종으로 진단된 경우 항암화학요법을 시행하는 것이 일반적인 권유사항이고 bleomycin, etoposide, cistplatin이 권유됨. 2차 수술 후에는 항암화학요법이 필요했으나 피신청인 병원에서 암을 저평가하여 항암치료가 지연된 것으로 판단하며, 항암치료에 대한 권유가 없었던 것으로 보임.

라. 2차 수술조직 병리진단의 적정성

o 2017. 1. 27. 수술조직 슬라이드의 병리소견은 미성숙 기형종 grade 2에 동의함. 최소9장의 유리 슬라이드에서 미성숙 뇌상피조직이 관찰되며 이들 중 3장 이상에서 2저배율시야의 미성숙 뇌상피조직이 관찰되므로 분명한 Grade 2의 미성숙 기형종임. 피신청인 병원의 병리진단(골반부 및 그물막; 미성숙기형종 Grade 1)은 적정치 않음.

마. 1차 수술시 복강경 수술과정 중 복막 등에 암이 직접 파종될 가능성

o 종양의 크기가 16㎝이라 하더라도 복강경수술로 제거하는데 별 문제는 없음. 피신청인 주장에 언급된 대로 비닐백이 터지지 않은 상태라면 복막 등에 파종될 가능성은 없음. 오히려 미성숙 기형종의 행동양식상 재발된 것일 가능성이 더 높음.

바. 3차 수술(신청외 2병원) 병리진단의 의미

o 2017. 6. 13. 신청외 2병원에서 시행한 수술(복식 전자궁절제술, 우측 난소난관적출술 등) 조직검사 병리결과지를 검토한 결과, 적출한 모든 장기에 종양이 존재하였음. 자궁과 우측 난소뿐 아니라, 에스결장, 충수돌기, 복막 및 배꼽 피부 및 피하 조직에도 모두 종양이 존재하였으므로, 위의 수술이 불가피한 상황으로 판단함. 단, 수술 기록지에 의하면 미성숙 기형종은 난소에만 존재하였고, 다른 장기 및 조직에서는 종양이 모두 성숙 기형종(mature teratoma)로 확인되었으나, 그럼에도 불구하고 자궁적출및 결장 절제 등의 광범위 수술이 적정한 것은, 육안적으로 인지된 종양들이 성숙기형종 조직일지 미성숙 기형종 조직일지 수술 중에는 알 수 없고 최종 조직 병리 진단에서만 가능하므로 종양이 인지되는 것을 제거하는 것은 합당한 점과 미성숙 기형종에서도 성숙 기형조직들이 혼재되기 때문임. 따라서 본 환자의 경우, 종양조직이 성숙 기형종 요소만 관찰되더라도 미성숙 기형종에 준해서 해석할 필요가 있으므로 신청외 2병원의 광범위 절제수술은 합당한 치료로 판단함.

o 미성숙 기형종의 진단은 미성숙 뇌상피 조직이 반드시 존재해야 하는 것은 아니고 다른 성분의 미성숙 조직이 관찰되는 경우에도 미성숙 기형종이라고 진단할 수 있음. Norris grade는 미성숙 조직 중에서도 미성숙 뇌상피조직의 존재 여부 및 그 양에 따라 나누는 것으로 미성숙 기형종에서 예후를 좌우하는 나쁜 성분은 미성숙 뇌상피 조직이며 이의 양에 따라 등급을 매기는 것임. 본 환자의 우측 난소의 종괴에는 미성숙 조직이 있되, 미성숙 뇌상피조직은 없으므로 미성숙 기형종, grade 0이라고 표현된 것임.

사. 난소 악성종양의 오진에 대한 피신청인 책임 여부

o 본 건은 병리진단의 오류에 해당된다고 판단함. 그러나 2016. 7. 난소종양 적출의 경우, 첫 진단이 Grade 1 미성숙 기형종으로 바르게 진단되었다 하더라도, stage 1a이므로 추가 항암요법 등을 시행하지 않는 것이 일반적임. 난소 악성종양의 오진으로 인해 추가 치료를 못 받은 경우에 해당되지는 않지만, 미성숙 기형종이라는 진단을 받은 경우라면 일반적으로 3개월마다 면밀히 추적관찰을 해야 하며, 본 환자의 경우 수술 3개월 후 초음파에서 이상이 없었으므로 그 이후 재발된 것으로 보임. 단 미성숙 기형종 환자에서는 추적관찰을 초음파보다는 CT로 하는 것이 더 적절함.

4. 과실판단 및 처리결과

o 1차 수술의 경우 수술조직 병리진단이 바르게 되었다면 악성종양인 미성숙 기형종 Grade 1로 나왔어야 하나 피신청인 병원에서는 양성인 성숙 낭성기형종으로진단하는 오류가 있었으며, 이로 인해 악성종양에 대한 수술 후 3개월 추적관찰(초음파가 아닌 CT, MRI 등 정밀 영상검사를 통한 재발 확인 등의 추적검사)이 적절하게 이루어지지 못한 점, 2차 수술 조직에서도 미성숙기형종으로 바르게 진단하고, 수술 후 환자상태에 문제가 없을 경우 곧바로 항암화학요법을 시작할 수 있었으나 피신청인은 미성숙기형종 grade 1로 진단하여 또다시 병리진단 오류를 범하였고, 이에 따라 항암치료를 계획하거나 권유하지도 않아 수술 후 곧바로 항암화학요법을 받지 못한 점, 수술 후 조기에 항암치료를 받았을 경우 자궁적출까지는 피할 수 있었다고 단언하기는 어려우나, 치료효과나 환자 상태가 조금이라도 더 좋았을 것으로 생각할 수 있는 점 등을 종합할 때, 최초 및 2차 수술의 병리진단 오류