상담 및 피해/분쟁
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피해구제 사례
| 제목 | 고지의무 위반과 인과관계 없는 암환자에 사망 보험금 지급 거부 |
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| 분류 | 금융보험 |
| 출처 | 한국소비자원 |
| 조회수 | 1057 |
| 질문 |
부친(사망)은 ‘직장인보장보험’에 가입해 유지하던 중, 식도정맥이 파열돼 정맥을 묶는 치료 과정에서 식도에 종양이 발견되었고, 서울의 병원으로 전원해 정밀 검사 결과 식도암으로 밝혀져 보험금을 청구했습니다. 보험 회사는 과거 간경화로 치료 받은 사실이 있었는데도 보험을 청약할 때 고지하지 않았으므로 고지의무 위반이라며 사망 보험금을 제외한 암진단 급여금(1천만원)과 이미 납입한 보험료만 환급해 주었습니다. 그 후 치료를 받다가 사망했고, 사망 보험금(3천만원)을 신청했으나 보험회사에서는 고지의무 위반에 해당하나 위반 사유가 보험 사고인 식도암과는 무관하므로 약관에 따라 진단 급여금을 지급해 보험계약을 해지했고, 사망 보험금은 진단 후 180일 이내 사망하지 않았으므로 보험금을 지급할 수 없다고 주장했습니다.
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| 답변 |
고지의무위반과 인과관계 없이 사망하였다면 사망보험금을 지급받을 수 있습니다
상법 제655조에 의하면 보험계약자 등이 고지의무를 위반한 경우라고 하더라도, 고지의무를 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않았음이 증명된 때에는 보험회사는 그 사고에 대해서 보험금 지급 책임을 지게 됩니다. 또한 상법 제663조에 의하면, ‘당사자간의 특약으로 보험 계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 불이익으로 변경하지 못한다’라고 규정하고 있습니다.
그런데, 암사망 보험금을 보장내역으로 포함하고 있는 일부 암보험약관에서는 ‘피보험자의 암진단 확정 후 암진단 확정과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지된 경우에는 암진단 확정일로부터 1백80일 이내에 피보험자가 그 암을 직접적인 원인으로 사망하였을 경우에 한하여 그때까지 발생한 암으로 인한 해당 보험금을 지급한다’라고 규정하여, 암진단 확정 후 그로 인해 사망하였다고 하더라도 180일이 경과된 경우에는 보험금을 지급하지 않고 있습니다.
그러나 이러한 약관은, 암진단, 입원, 수술 또는 사망이 시간의 경과에 따라 연속되어 발생하는 단일한 사고임에도 이를 각각 다른 별개의 독립적인 사고라고 보면서 180일이 지나서 발생한 결과에 대해서 보험금을 지급하지 않으려는 것인 바, 이는 암진단 후 암과 인과관계가 없는 고지의무위반으로 계약이 해지되더라도 보험수익자가 여전히 갖게 되는 보험금 청구권을 축소？제한시키는 조항이 되어 상법 제655조의 취지에 반한다고 할 것이며, 이와 같이 보험수익자에게 불이익하게 변경된 약관은 상법 제663조에 위배되어 무효에 해당됩니다.(서울고등법원 2000나35223)
그러므로, 고지의무위반으로 계약해지된 이후 그 의무위반과 인과관계 없이 사망함으로서 보험수익자가 보험금청구권을 갖게 된 경우라면, 비록 계약해지일로부터 180일이 경과되어 사망하였다고 하더라도 보험약관은 효력이 없게 되어 보험금을 지급받을 수 있다고 판단됩니다.
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