상담 및 피해/분쟁
04050100000000000000
상담사례
| 제목 | 의료실비 보장기간인 365일 한도 미 설명에 따른 보험금 지급 요구 |
|---|---|
| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 통합보장보험 |
| 질문 |
- 소비자의 남편은 '06.1월 'OOO건강보험'에 가입하였는데, '07.10월 사고로 우측 경비골 골절로 금속판과 나사못을 이용한 고정수술을 시행함.
- 이후 1년이 지난 시점에서 2008.11월 금속판 제거수술을 시행 후 입원비 등 보험금을 청구하자 보험회사는 약관상 최초 입원일로부터 365일 이내에만 보상한다고 하며 보험금 지급을 거절함. - 최초 이런 설명을 했더라면 수술시기를 앞당겼을 텐데 이런 설명 없이 보험금 지급을 거절하는 것이 타당한지? |
| 답변 |
- 약관에서는 상해입원비는 최초 입원일로부터 365일까지 보상하고 동일한 병명으로 최초 입원일로부터 365일을 넘어 입원할 경우 90일간의 보상제외기간을 두고 그 이후 입원일부터 다시 365일을 보상하도록 규정하고 있음.
- 동 내용으로 볼 때 소비자는 최초 입원 후 365일이 경과한 뒤 90일 보상제외기간에 포함되어 보험회사가 보험금지급을 거절한 것인데, 소비자가 동 내용을 알았다면 입원 시기를 앞당기거나 또는 늦춰서 보험금을 지급받을 수 있었을 것임. - 약관의 중요한 사항에 대해 설명이 불충분한 것인 만큼 보험회사의 보험금 지급책임이 발생함. |