상담 및 피해/분쟁
04050100000000000000
상담사례
| 제목 | 장해보험금 과소지급 조정요구 |
|---|---|
| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 통합보장보험 |
| 질문 |
- 소비자는 '04.11월 'OOO보험'을 가입하여 오던 중 '08.4월 목욕탕 탈의실에서 미끄러지면서 좌측 슬관절 및 대퇴부 골절상을 입어 병원에서 6차례 수술받았으나 후유장해가 발생함.
- 진료병원에서 단축 및 슬관절 운동제한에 따른 후유장해진단을 받아 보험금을 청구하자 보험회사는 단축은 인정하지만 슬관절운동제한은 향후 호전 가능성이 높아 후유장해가 아니라며 보험금 지급을 거절함. - 진료병원에서 후유장해진단을 받았는데 보험금을 모두 지급받을 수 없는지? |
| 답변 |
- 보험회사는 자체적인 의료자문의를 두고 소비자가 청구한 후유장해 등에 대해 의료자문을 거쳐 보험금을 확정하고 있음.
- 이건의 경우도 단축장해에 대해서는 서로 이견이 없으나 슬관절 운동제한에 대해 보험회사 자문의가 영구장해가 아니라는 소견을 밝혀서 다툼이 발생한 것임. - 통상 슬관절 부위 골절상이 있을 경우 장기간 고정, 골절부위 불유합, 금속고정술을 시행한 경우 등에 있어 운동 각도의 제한이 있을 수 있으나 장기간 고정이나 금속고정술 등은 시간이 지나거나 제거했을 시 운동 각도가 호전될 가능성이 높음. - 이런 이유로 양 당사자 모두 인정할 수 있는 대학병원급에서 신체감정 후 그 결과에 따라 처리하도록 안내함. |