상담 및 피해/분쟁
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상담사례
| 제목 | 화재보험사의 수술비 보험금 지급 거부 |
|---|---|
| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 기타민영보험 |
| 질문 |
- 수술 후 보험회사에 수술비 보험금을 청구했는데 입원이 아니라 당일 수술이여서 해당되지 않는다며 수술비 지급을 거부하고 있음.
- 약관에는 수술이라고 되어 있고 입원해야만 된다는 규정은 없으며 가입당시 아무런 말도 없었음. - 보험금을 받을 수 없나? |
| 답변 |
- 사업자는 약관에 정하여져 있는 중요한 내용을 고객이 이해할 수 있도록 설명하여야 하며, 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하므로 약관규정상 특약이 없는 한 수술비는 지급되어야 함.
- 약관의 규제에 관한 법률 3조는 중요내용의 설명의무를, 5조 1항과 2항에는 약관은 공정하게 해석되어져야 하며, 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어지도록 하고 있음. - 또한 보험업법 제97조 1항 1에 의하면, 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 그 체결 또는 모집에 관하여 보험계약자 또는 피보험자에게 보험계약의 내용을 사실과 다르게 알리거나 그 내용의 중요한 사항을 알리지 아니하는 행위를 금지하고 있음. - 보험업법 시행령 44조에서는 대통령이 정하는 중요한 사항을 1. 보험료ㆍ보험기간ㆍ보험료 납입주기 및 납입기간, 2. 보험가입금액 및 주요보장내용, 3. 보험금액 및 환급금액, 4. 예정이자율, 5. 보험목적, 6. 보험회사의 면책사유 및 면책사항으로 두고 있음. |