상담 및 피해/분쟁
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상담사례
| 제목 | 요양병원 암입원급여금 지급 요구 |
|---|---|
| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 통합보장보험 |
| 질문 |
- 1998.4.14 건강보험 계약을 체결함.
- 2008.6경 난소암으로 진단을 받아 암 수술 후 요양병원에서 현재까지 암치료를 목적으로 입원하여 치료를 받고 있음. - 요양병원의 입원기간에 대해 암입원특약 및 암치료특약 보험금을 청구하였으나 암치료를 직접 목적으로 한 입원으로 볼 수 없다며 지급을 거절함. - 보험금을 지급해야 하는 것 아닌지? |
| 답변 |
- 암입원 급여금은 암의 직접 치료를 목적으로 하여 입원하였을 때 지급하는 보험담보로써 요양병원에서의 입원치료는 암보험계약의 암입원 급여금 지급사유에 해당된다고 보기 어려움.
- 즉 암의 직접 치료를 목적으로 입원치료 하였음을 보험금청구권자가 입증해야 하는데 암환자가 요양병원 등에서 압노바, 헬릭소 등의 주사를 맞는 등의 입원치료가 암의 직접 치료에 해당된다고 보기 어려움. - 서울고등법원 2006.12.29. 선고 2005나36023 판결(암입원급여금 등)에 의하면 망인에게 투여된 유에프티, 헬릭소, 압노바는 암세포를 괴사, 소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되어 있지 못하다고 할 것이어서, 망인이 유에프티, 헬릭소, 압노바 등의 약물을 투여받고, 그 외에 기존의 암치료요법이 아닌 건강식이요법, 심리치료, 찜질, 면역요법, 운동요법, 행동요법에 따른 치료를 받은 것만으로는 암치료를 ‘직접’목적으로 한 치료를 받았다고 하기에 부족하고(따라서, 헬릭소, 압노바 등의 투여가 암의 직접치료를 위한 것이라는 취지의 제1심 법원의 K요양병원장에 대한, 이 법원의 J요양병원장, K요양병원장에 대한 각 사실조회의 일부결과는 이를 선뜻 믿기 어렵다), ② 망인이 이 사건 요양병원들에서 헬릭소, 압노바 등의 약물을 주사받기 위해 이 사건 요양병원에 입원한 것이라 하여도, 위 각 약물의 주사를 위해 이 사건 요양병원들에의 입원이 반드시 필요하였다는 점을 인정할 아무런 증거가 없는 이 사건에 있어서, 망인이 이 사건 요양병원들에 입원한 것은 통원치료에 대한 불편함과 망인의 단순한 심리상태 등 망인의 개인적 또는 주관적인 필요에 의한 것일 뿐 망인이 입원치료를 받아야 할 객관적인 상황에 있었던 것으로 보이지는 아니하여, 이 사건 요양병원들에의 입원이 암치료를 ‘직접’목적으로 한 입원이라고 보기에 부족하다."" 판시하고 있음. |