상담 및 피해/분쟁
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상담사례
| 제목 | 입원기간 감액 시정 요구 |
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| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 통합보장보험 |
| 질문 |
- 입원급여금을 보험회사가 감액할 수 있나요 ?
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| 답변 |
- 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 것을 의미한다고 할 것이므로, 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단하여 치료의 실질이 입원치료가 아닌 통원치료에 해당하는 경우는 물론, 위와 같은 입원의 필요성이 없음에도 의사로 하여금 입원치료의 필요성이 있다고 오판하도록 하여 필요 이상의 장기입원을 한 경우 역시 이를 알리지 않은 채 보험회사에 대하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시켰다고 주장하면서 보험금을 청구하는 행위는 사기죄에 있어서의 기망행위에 해당함. (대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결 참조).
- 위 법리에 따라 원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심이 피고인에 대하여 불필요한 장기입원 및 재입원을 통하여 보험약관에 정한 입원기간을 충족시킨 후 이를 고지하지 아니한 채 보험금을 청구한 행위는 기망행위에 해당한다는 이유로 판시 각 범죄사실을 유죄로 인정한 조치는 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 채증법칙 위반으로 인한 사실오인, 법리오해의 잘못이 없음. - 대법원 2007. 6.15. 선고 2007도2941 【사기·사기미수】 |