상담 및 피해/분쟁
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상담사례
| 제목 | 보험금(병원비) 지급요구 |
|---|---|
| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 건강(암·기타질병)보험 |
| 질문 |
- 소비자는 '02.2월 'OOO보험' 및 '03.2월 'OOO의료보험'에 가입하여 오던 중, 몇차례 턱이 빠져 통증으로 검사받았는데 턱관절(악관절)에 이상이 있으니 틀어진 치아를 우선 교정한 후 수술하여야 한다고 함.
- '08.7월 위, 아래, 턱 수술 후 교정치료를 받은 후 보험금을 청구하였는데, 보험회사는 턱 수술이 국민건강보험 적용이 되지 않은 미용목적의 수술이므로 보험금 지급책임이 없다고 함. - 담당의사가 미용목적이 아니라 턱관절 이상으로 수술한다고 했는데 보험금을 지급받을 수 있는지? |
| 답변 |
- 보험회사는 동 수술이 미용적인 목적이 포함된 수술로 일부 저작기능 개선이 있기는 하지만 실제 가장 큰 개선효과는 심미적인 개선이며, 같은 이유로 국민건강보험도 적용되지 않았다고 함.
- 그러나 동 수술은 '전상악 돌출' 및 '2급 부정교합', '턱관절 장애'를 개선시키기 위한 수술로 동 수술 후 미용적으로 개선효과가 있는 것은 사실이지만, 실제 치료의 근본목적은 턱이 자주 빠짐으로 인해 저하된 저작기능 개선 및 통증감소 등 질병치료의 목적이므로 단순히 미용적인 목적이 포함되었다고 보험금 지급을 거절한 것은 부당함. |