상담 및 피해/분쟁
04050100000000000000
상담사례
| 제목 | 수술보험금 지급 청구 |
|---|---|
| 출처 | 1372 소비자 상담센터 |
| 분류 | 보험 > 건강(암·기타질병)보험 |
| 질문 |
- 소비자는 '08.3월 'OOO입원비보험'에 가입하여 오던 중, 4월초부터 허리가 아프기 시작하여 5.9. '제5요추 제1진추부 추간판탈출증', '제4.5요추부 추간판팽윤' 진단을 받고 수술을 받게 됨.
- 수술 후 보험금을 청구하자, 보험회사는 신청인의 병명이 보험 가입 전 발생했기 때문에 보험금을 지급할 수 없다고 거절함. - 소비자는 '07.12월 말 화분을 들다가 허리를 삐끗하여 병원에서 물리치료 후 이틀간 파스를 붙인 적이 있고, 이건 사고는 보험가입후인 '08.3월말 또 허리를 삐끗한 뒤 발병한 것이라고 함. - 단순히 기존에 치료받은 사실이 있다는 이유만으로 보험금 지급거절이 타당한지? |
| 답변 |
- 상법 제644조에는 '보험사고가 이미 발생했다면 계약은 무효로 본다'라고 규정하고 있고, 표준약관에도 '가입 후 발생한 급격하고 우연한 외래의 사고에 대해 보험금을 지급한다'고 규정하고 있음.
- 신청인은 보험가입 전 유사한 사고가 발생한 사실은 있지만 그 당시 완치되었고, 보험가입직후에 발생한 사고로 수술을 받은 것이라고 주장함. - 그러나 진료기록상 '07.12월 사고로 인해 계속 통증이 있어 꾸준히 물리치료를 받은 사실이 있는 점, 이건 진단서를 발급한 의사가 진단서상의 상병일을 보험가입전인 '07.12월로 기록한 점으로 볼 때 보험가입 전 발생한 부상이 완치된 것으로 보기 어렵고 비교적 객관적인 진료차트나 진단서상으로 볼 때는 오히려 '07.12월 사고로 인해 수술을 받은 것으로 볼 수밖에 없어 보험회사의 지급거절이 부당하다고 보기 어려움. |