상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 고지의무 위반을 이유로 해지된 보험계약의 원상회복 | ||
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| 출처 | 한국소비자원 | ||
| 분류 | 금융보험 | ||
| 조회수 | 779 | ||
| 사건개요 |
o 소비자는 2018. 7. 3. 자신을 피보험자로 하여 사업자와 ‘○○○○○○건강보험(간편심사형)’ 보험계약(보험료: 73,100원, 보험기간: 20년 만기, 가입금액: 1,000만원, 이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 함)을 체결하였음.
o 소비자는 보험계약체결 당시 청약서상 질문표의 아래 문항에 ‘아니오’ 라고 답변하였음. o 소비자는 2019. 8.경 □□□□□□병원에 호흡기질환으로 입원하여 치료받은 후 사업자에게 보험금을 청구하여 사업자는 해당 보험금을 지급하였으나, 보험계약체결 약 3개월전 당뇨로 재검사 필요소견을 받은 사실이 있다며 이 사건 보험계약을 해지하였음. o 소비자는 2016.경부터 ◇◇시보건소에서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증으로 정기적인 검사 및 약물치료를 계속적으로 받았는데, 2018. 6. 11.자 ◇◇시보건소 진료기록부에 “최근에 와이프분이 입원하면서 식이관리가 잘 안됨. 오늘 lab결과 및 한달후 당보고 약조절”이라고 기재되어 있으나, 다음 내원일인 2018. 7. 26. 당뇨검사를 추가로 실시하지는 않았음. o 소비자의 ◇◇시보건소 주치의는 2020. 2. 6. 소견서를 작성하여 소비자의 병력 및 2018. 6. 11. 진료행위에 대하여 아래와 같은 의견을 밝혔음.
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| 당사자 주장 |
[청구인] 소비자는 2019. 8.경 □□□□□□병원에 호흡기질환으로 입원하여 치료받은 후 사업자에게 보험금을 청구. [피청구인] 사업자는 해당 보험금을 지급하였으나, 보험계약체결 약 3개월전 당뇨로 재검사 필요소견을 받은 사실이 있다며 이 사건 보험계약을 해지하였음. |
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| 판단 |
[해설] o 진료당시 또는 보험계약체결 당시 추가검사 또는 재검사 소견을 받았다고 단정하기 어려우므로 보험계약 체결 3개월 전 고지의무 대상에 해당하는 중요한 사항이 아니라고 고지의무 위반을 이유로 해지된 보험계약의 원상회복을 인정한 사례임. o 상법 제651조에 따르면, 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있고, 이 사건 보험계약 약관에서도 같은 취지의 조항을 규정하고 있음. - 여기서 보험계약자 등이 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조의 ‘중요한 사항’이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로 계약을 체결하지 아니하리라고 평가하는 사항을 말함. 한편 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함되므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 ‘중요한 사항’으로 추정되는데(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 등 참조), 이 때 보험청약서에서 답변을 구하는 것이 구체적으로 어떤 사항에 관한 것인가는 결국 보험청약서에 기재된 질문내용의 해석에 관한 문제로서 그 해석은 그 질문내용에 의하여 보험계약자나 피보험자가 부담하게 되는 고지의무의 대상인 ‘중요한 사항’의 범위에 영향을 미칠 수 있다는 사정 등을 고려하여 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적‧획일적으로 이루어져야 함(대법원 2010. 10. 28. 선고 2009다59688 판결 참조). [위원회 판단] o 고지의무위반 여부에 대한 판단 - 앞서 본 바와 같이 보험자가 계약 체결에 있어서 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되는데, 이 사건 보험계약의 청약서에서 ‘계약 전 알릴의무사항’은 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사) 필요 소견이 있는지를 묻고 있으므로, 해당 내용은 고지의무 대상에 해당하는 중요한 사항이라 추정된다고 할 것임. - 그런데, ① 이 사건 보험계약은 속칭 유병자보험으로 고혈압, 당뇨병 등 만성질환이 있더라도 보험청약서의 알릴의무사항에 해당하는 내용이 없으면 보험계약체결이 가능한데, 만성질환으로 치료 받은 사람의 다수가 정기적으로 검사를 시행받고 질환의 진행 정도를 파악하고 있는 것을 고려하면, 정기검사의 일환으로 이루어진 검사를 ‘추가검사’ 또는 ‘재검사’에 해당한다고 엄격하게 해석하는 것은 유병자보험의 취지에도 부합하지 아니하고, 보험계약자에게 지나치게 불리한 해석이라고 보이는 점, ② 청약서상 알릴의무 사항의 ‘추가검사’는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받는 경우로, ‘재검사’는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우로 이해할 수 있는데, 소비자는 이 사건 보험계약 체결 전인 2016. 2.경부터 ◇◇시보건소에서 고혈압, 당뇨병, 고지혈증으로 약물치료를 계속적으로 받아 오며 주기적으로 당화혈색소 측정 등 혈당을 검사받았고, 보험 계약 체결 약 1개월 전 2018. 6. 11.에 시행한 검사도 이와 같은 정기검사의 일환으로 시행 받은 것이어서 해당 일자의 검사를 ‘추가검사’ 또는 ‘재검사’에 해당된다고 보기는 어려운 점, ③ 2018. 6. 11.자 진료기록부에 “최근에 와이프분이 입원하면서 식이관리가 잘 안되었다. 오늘 lab결과 및 한달 후 당보고 약조절” 이라는 내용이 확인되나, 주치의는 “그 당일 검사는 추가검사(재검사)가 아니라 정기적인 검사였으며, 검사결과 당화혈색소 6.8%로 오히려 1년전 검사결과(7.1%)보다 호전된 소견을 보였슴니다. 다음번 내원시에도 동일한 약으로 유지하였습니다.” 라는 의견을 밝혔고, 소비자는 2018. 7. 26. 동일 병원에 내원하였으나 혈당측정에 대한 추가 검사를 받지는 않은 것으로 보이는바, - 이를 종합하면 주치의는 2018. 6. 11. 진료당시 소비자의 정기혈액검사 소견을 확인하고 검사 여부를 고려하려 하였으나 특별한 이상이 없어 1달 후 추가 검사 또는 재검사를 시행하지 아니한 것으로 추정되고, 소비자가 2018. 6. 11. 진료당시 또는 이 사건 보험계약 체결 당시 추가검사 또는 재검사 소견을 받았다고 단정하기에는 무리가 있는 점 등을 고려하면 소비자가 보험계약 체결 3개월 전 고지의무 대상에 해당하는 중요한 사항이라 추정되는 ‘추가검사’ 또는 ‘재검사’ 소견을 받았다고 인정하기에는 부족하고, 청약서상 질문표 작성 당시 소비자에게 고의 내지 중과실이 있었다고 단정하기는 어려운바, 사업자는 상법 제651조의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지하는 것은 부당하다고 할 것임. |
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| 결정사항 |
o 사업자가 2019. 10. 14. 소비자에게 고지의무 위반을 이유로 한 보험계약{보험상품명: 무배당 ○○○○○○건강보험(간편심사형), 보험계약자 및 피보험자: 이∆∆, 증권번호: □□□-□□□□-3401-43}의 해지는 무효임을 확인함. |