상담 및 피해/분쟁
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분쟁조정 사례
| 제목 | 직장 신경내분비종양 진단에 따른 암보험금 지급 |
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| 출처 | 한국소비자원 |
| 분류 | 보건의료 |
| 조회수 | 177 |
| 사건개요 |
o 소비자는 사업자와 2013. 8. 22. ○○○○변액유니버셜통합종신보험계약(이하 ‘이 사건 제1보험계약’이라고 함)을, 2017. 8. 31. □□□□변액종신보험계약(이하 ‘이 사건 제2보험계약’이라고 함)을 체결하고 자신을 피보험자로 하였음. o 소비자는 위 보험계약을 유지 중 2018. 4. 18. ∆∆∆∆병원에서 직장내 용종(이하 ‘이 사건 종양’이라고 함)에 대하여 내시경적 점막절제술 시행 후 같은 달 20. 조직검사결과, 직장 신경내분비종양 소견이었으며, 국립◇◇◇ 내원하여 조직슬라이드 재판독 결과, ‘직장의 악성 신생물’ (질병 분류번호 C20)로 진단받음. o 이후 소비자는 사업자에게 암보험금을 청구하였으나, 사업자는 진단의 적정성 확인이 필요하다며 제3 의료기관의 자문을 요청하며 보험금의 지급을 유예함.
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| 당사자 주장 |
[청구인] 소비자는 ∆∆∆∆병원 및 국립◇◇◇에서 직장 상피하종양을 내시경적 절제술로 제거한 후 조직검사 결과 직장 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor, Grade 1)으로 확인되고, 최종 진단명도 직장의 악성 신생물(C20)로 진단된 바, 이 사건 보험들의 암보험금 지급을 요구함. [피청구인] 사업자는 소비자가 치료병원이 아닌 곳에서 임의로 직장의 악성신생물(C20)을 진단받은 것에 불과하여 암의 진단 확정사실을 인정할 수 없으며, 분쟁의 원만한 해결을 위해 소비자와 합의 하에 제3의 의료기관(대학병원 급)을 선정하여 병리전문의에게 소비자의 종양을 암으로 진단 확정할 수 있는지 여부에 대한 의료감정을 실시하고, 그 결과에 따라 보험금의 지급 여부를 재검토할 것이라고 주장함. |
| 판단 |
[해설] o 보험약관이 규정하는 ‘암’이 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우으로 보아 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석하여 보험지금을 결정한 사례임. o 보험약관을 해석함에 있어서는 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개별 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적ㆍ획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결, 대법원 2011. 4. 28. 선고 2011다1118 판결 등).
[위원회 판단] o 사업자는 제3의 의료기관(대학병원 급)을 선정하여 병리전문의에게 소비자의 종양을 암으로 진단 확정할 수 있는지 여부에 대한 의료감정을 실시하고, 그 결과에 따라 보험금의 지급 여부를 판단하겠다고 하고, 대한병리학회에서도 용종의 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 신경내분비종양은, 세계보건기구의 2010년 소화기계 종양 분류에서 세분화한 신경내분비 종양 중 L세포 타입 종양일 가능성이 높으므로, 한국표준질병사인분류상으로도 행태 분류번호 ‘/1’로 분류하여 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다는 견해를 제시하였고, 이러한 병리학적 분류체계는 대부분의 병리 전문의사가 동의한다는 점에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없으므로, 이를 전제로 보험약관에서 정한 ‘암’을 해석하는 것도 객관성과 합리성이 있으나, o 이 사건 제1보험 약관에서는 ‘암’의 의미에 관하여 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고, 직장 신경내분비종양의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병 분류번호를 수록하고 있지 않음. 제6차 개정 한국표준질병사인분류를 따를 때, 명시적으로 ‘충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종’은 그 크기나 혈액 침윤 여부 등 구체적인 성질을 구분하지 않고, 악성 신생물(M8240/3)로 분류하고, 불확실한 잠재적 악성의 유암종은 ’불확실한 또는 알려지지 않는 성격의 신생물(M8240/1)‘로 분류되나, 이는 국제질병분류를 참조할 때 충수에서 발생한 유암종과 은(銀)친화성 유암종을 의미한다고 보는 것이 그 분류기준과 용어에 충실한 해석이다고 보는 것도 객관성과 합리성이 인정됨(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109 판결 참조). o 또한, 이 사건 제2보험 약관에서는 ‘암’의 의미에 관하여, 제7차 개정 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고, 이 사건 종양의 진단명 ’neuroendocrine tumor, grade 1‘(신경내분비종양 1등급)은 형태 분류번호 M8240/3의 표제어로 추가되어 등급과 명칭이 구체화되었으므로, 이 사건 종양이 M8240/3에 해당하는 것은 명백하고, 행동양식 분류번호가 ’/3‘인 이상 그 질병 분류번호는 ’C20’으로 분류됨(대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다256828 판결 참조). o 따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여, 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 ‘암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당함. 「약관의 규제에 관한 법률」 제5조 제2항이 규정하는 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 이 사건 종양은 제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’에 해당하여 질병 분류번호 ‘C20’이 부여된다고 해석함이 상당당함. o 아울러 이 사건 보험계약 약관에서 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사를 기초로 하도록 명시하고 있어 임상학적 의사의 진단보다 병리학적 진단이 우선하는 것으로 규정하고 있는데, ① 소비자에 대한 병리학적 진단인 조직검사 결과에서는 소비자의 종양을 ‘신경내분비종양(Neuroendocrine tumour, Grade 1)’으로 진단한 점, ② 소비자가 전원한 병원인 국립◇◇◇의 진단서에서 질병 분류번호가 ‘C20’으로 판단한 점, ③우리 위원회 병리과 전문위원 자문결과에서도 직장 신경내분비종양에 대하여 세계보건기구의 2019년 소화기계 종양 분류(개정판)에서는 neuroendocrine tumor, grade 1 뿐만 아니라, neuroendocrine tumor, grade 1, L-cell type도 형태학적 분류코드가 M8240/3으로 바뀜으로써 확실히 암종으로 인정됨에 따라 이론의 여지가 없게 되었다는 소견인 점 등을 감안할 때 이 사건 종양은 경계성종양이 아닌 이 사건 보험계약의 암에 해당함. o 이상을 종합하면, 사업자는 소비자에게 경계성종양 보험금이 아닌 암에 해당하는 보험금을 지급할 책임이 있는 것으로 판단되므로, 이 사건 제1보험계약 ○○암진단특약 암진단급여금 20,000,000원, 두번보장CI특약 진단급여금 30,000,000원 및 교보수술특약 3종수술비 500,000원을, 이 사건 제2보험계약 주계약 진단급여금 31,200,000원을, 총 81,700,000원을 지급하는 것이 상당함.
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| 결정사항 |
o 사업자는 소비자에게 81,700,000원을 지급함.
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