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망인(이○○, 남, 1952년생)는 2011. 4. 29. 신청외 서울대학교병원에서 간문부 담도암(Klaskin tumor, pT2Nx)으로 우측 간엽절제술 및 간문부 절제술을 받았으나 담도암의 간전이가 진행되어 고주파절제술을 받은 자로, 2013. 11.경 간전이가 재발되어 같은 해 11. 12. 복강경하 간절제술을 받았는데, 수술 도중 출혈이 발생했으나 지혈이 되지 않았고 집중치료를 받았으나 간부전, 패혈증 등 상태악화로 같은 해 11. 25. 사망함.

가. 신청인(소비자)

피신청인으로부터 위험한 수술이고, 간부전 등 합병증이 발생하여 죽음을 초래할 수도 있다는 설명을 자세하게 들었다면 수술을 결정하는데 있어 신중했을 것인데, 이러한 설명을 전혀 듣지 못한 상태로 수술을 받게 되어 선택권에 제한 받았음. 또한 수술시 피신청인이 간을 절제하던 중 혈관을 절단시켜 출혈이 발생했으며, 출혈에 대해 신속히 조치를 받지 못해 결국 합병증이 발생하여 사망하게 됐으므로, 이에 따른 손해배상을 요구함.

나. 피신청인(사업자)

항암치료로 기대할 수 있는 효과가 미미하여 유일한 치료법은 종양절제술이라고 판단했고, 병변이 중요 혈관과 근접해 있어 수술의 어려움 및 위험성, 수술 후 잔존하게 되는 간용적이 적기 때문에 간부전이 발생할 가능성 등에 대해 충분히 설명한 후 신청인 및 망인의 동의 하에 수술을 진행했음. 또한 수술시 간절제면에서 불가피하게 출혈이 발생하여 개복하 지혈술을 통해 출혈이 멈춘 것을 확인한 후 수술을 종료하였고, 색전술을 하는 등 최선을 다해 조치했으나 잔존하는 간용적이 적어서 생긴 간부전 등 불가피한 합병증으로 사망하게 됐으므로 의학적 과실은 없다고 사료되나, 도의적인 측면에서 신청인의 손해배상 요구를 일정 부분 수용할 생각은 있음.

가. 사실 관계

(1) 기왕력

o 2011. 4. 29. 신청외 서울대학교병원에서 간문부 담도암(Klaskin tumor, pT2Nx)으로 우측 간엽절제술 및 간문부 절제술을 받고, 항암치료 및 방사선치료를 받음.

o 2012. 4. 16. 간의 좌엽 내측구역(S4)으로 전이되어 고주파절제술을 받음.

o 2013. 11. 1. 간의 좌엽 외측상구역(S2)으로 전이되어 항암치료를 권유받음.

(2) 사건 진행 경과(진료기록부 내용 및 당사자 진술 종합)

※ 망인 및 신청인은 항암치료를 권유받았으나 수술적 치료가 가능한지 알아보던 중 피신청인 병원 외과 전문의가 복강경 수술 명의라고 들어 피신청인 병원에 내원하게 됨

o 2013. 11. 7. 담도암 간전이로 복강경 수술이 가능한지에 대한 상담을 받기위해 신청인만 내원함. - 이에 피신청인은 신청외 서울대학교병원의 간 MRI(2013. 8. 5.) 및 CT(2013. 10. 31.) 영상을 확인한 후 수술을 원하는 경우에 망인과 같이 방문하도록 지시함.

※ 신청인은 신청외 서울대학교병원에서는 수술이 불가능하다고 들었으나, 담당의사가 “복강경으로 수술을 할 수 있다”고 자신있게 설명하는 모습에 신뢰가 가서 망인 및 지인들과 유선으로 상의한 후 수술을 받기로 결정하고 입원하기로 했다고 진술함.

o 2013. 11. 8. 망인이 수술을 받기 위해 입원함. - 혈액검사 상 PT 1.17INR(참고치 : 0.8 ~ 1.2), PT 77%(참고치 : 80 ~ 120%), PT 14.5sec, aPTT 41sec(참고치 : 29 ~ 45), Fibrinogen 664㎎/㎗(참고치 : 170 ~ 350), Hb 11.2g/㎗(참고치 : 13 ~ 17), Hct 34.2%(참고치 : 39 ~ 52%), PLT 179×10³/㎕(참고치 : 130 ~ 400×10³/㎕)로 특이 사항은 없음.

o 2013. 11. 12. 간 CT 및 MRI 결과 좌엽 외측상구역(S2)에 4.6㎝의 전이된 종괴가 관찰되어 담도암 간문부 전이로 확인됨. - 부동 인쇄된 수술동의서에 수술에 따른 위험성, 개복술로 전환 가능성, 합병증으로 출혈, 간부전 등이 있으며, 출혈시 대량 출혈이 발생하여 생명이 위험한 정도에 이르는 경우가 있고, 잔존 간 용적이 적어 간부전에 빠질 수도 있어 사망할 수도 있다는 내용이 기재되어 있으며, 망인이 서명함.

o 2013. 11. 13. 복강경하 외측상구역(S2)절제술을 시행함. - 수술시간 : 총 14시간 50분(09:30경 시작하여 다음날 00:20경 수술을 마침). - 수술 소견 및 과정 : 이전 수술로 인해 복벽과 소장의 유착이 있어 유착박리 후에 간 유동화를 시행함. 간문부 박리를 시행한 후 간문맥을 선택적으로 결찰했으며, 2번 구획의 색깔변화를 보고 표시 후 혈관전용 전기수술기(ligasure)인 CUSA(초음파박리기, cavitron ultrasonic surgical aspirator) 등을 이용해 간 2번 구획을 박리함. 간 2번 구획의 간분절을 절제 중 좌측 간정맥 분지(간절단면)가 열려 출혈이 발생했고 복강경으로 출혈이 조절되지 않아 늑간 밑 절개를 시행함. 절제면에서 출혈이 있어 압박, 봉합 등으로 지혈을 시도, 지혈제(tachocomb, floseal, surgicel 등)를 사용한 후 출혈이 멈추는 것을 확인함. 최종적으로 출혈이 멈춘 것을 확인하고 집중치료실로 이송함. 자른 간에서 발견된 종괴는 3.7×3.0㎝ 회백색의 고형성임. - 출혈원인 : 간수술 중 발행하는 출혈은 간 박리시 간의 혈관 및 간절제면의 출혈이며, 본 건도 간절제면에서 발생하여 17:45경부터 승압제를 투여했고 압박, 전기소작술 등 외과적 지혈술을 시도, 18:11경부터 적혈구 수혈을 시작함. 19:12경 동결침전제제 처방, 19:35경 적혈구 수혈중이며, 신선동결혈장 수혈 시작함. 20:30경 동결침전제제 수술장 도착하여 20:45경 수혈시작함. 23:05 농축혈소판 10팩 수혈시작함. 총 실혈량은 26300㎖, 소변량은 720㎖로 총 수혈은 적혈구 26팩, 신선동결혈장 20팩, 동결침전제제 30팩, 농축혈소판 10팩 등을 수혈함.

o 2013. 11. 14. 혈색소 검사 상 5.4ｇ/㎗(이전 14ｇ/㎗)로 저하되고, 복부둘레가 증가되어 복부압박증후군 가능성 높아 영상의학과에 의뢰하여 혈관조영술 및 간동맥색전술을 시행함. - 결과 : 잔존 간이 적어 간정맥에서 하대정맥으로 가는 혈류가 저하될 것을 우려하여 좌측 간정맥에 스텐트 삽입을 함(대량수혈을 했으며, 시술 후 지속적 신대체 요법을 시행함).

o 2013. 11. 15. 출혈이 조절됨. 혈색소 검사 상 10.2ｇ/㎗까지 상승됨.

o 2013. 11. 21. 혈압이 유지되어 승압제 사용을 중단함.

o 2013. 11. 22. 수축기압 30mmHg 이하로 저하되는 등 패혈성 쇼크가 의심됨. - 승압제 투여 등의 조치를 한 후 혈액배양검사에서 장내구균(Enterococcus faecalis), 메티실린내성 황색포도상구균(MRSA)이 동정됨. 기존 항생제(타조신, 반코마이신)를 유지함. - 대량수혈로 인해 산소 요구량이 높아져 발생한 급성 호흡부전 증후군이 의심됨. 패혈증으로 진행하는 양상이며, 간부전 등의 소견이 관찰됨.

o 2013. 11. 24. 심각한 산증 및 저산소증으로 진행하는 상태임. o 2013. 11. 25. 06:14 심정지가 발생해 심폐소생술을 했으나 07:16 사망 선언됨.

(3) 사망 진단서(피신청인 병원, 2013. 11. 25. 발행)

o (가)직접사인 : 다발성장기부전

o (나)(가)의 원인(선행사인) : 간부전

(4) 진료비(본인 부담금)

o 피신청인 병원 진료비 : 13,565,370원(2013. 11. 8. ~ 같은 해 11. 25.)

나. 전문위원 견해

(1) 전문위원 1(외과)

o 수술의 적절성 - 담도암의 전이 및 재발된 간암인 경우 예후가 극히 불량하므로 항암치료로써 치료효과를 기대하기는 어려우며, 수술만이 유일한 치료법으로 볼 수 있으므로 다소 무리한 수술을 했다고 보기엔 어려움이 있음.

o 설명의 적절성 - 간절제술은 출혈이 많이 발생되는 수술이므로 이에 대한 충분한 설명이 필요하며, 본 건의 경우는 예후가 불량한 경우에 해당되므로 망인 및 신청인들에게 충분한 설명과 동의를 구했어야 한다고 사료됨.

o 수술 중 출혈 발생 원인 - 간은 혈관이 풍부하기 때문에 간절제 중 출혈이 발생하여 혈관을 결찰하여도 절개면의 출혈이 조절되지 않는 경우가 대부분이며, 지혈을 위해 노력하여도 간에서 생성되는 응고인자가 질환으로 인해 저하되어 있기 때문에 출혈이 지속되는 경우가 비일비재하여, 간경화가 동반된 경우는 더욱 심해짐. 결과적으로는 불가피한 측면이 있다고 판단됨.

o 사망 추정 원인 - 대량출혈에 의한 부작용, 패혈증, 간부전 등이 결합된 원인에 의한 사망으로 판단됨.

o 종합의견 - 수술적 치료 방법 이외 생존연장 가능성이 없는 재발성 담도암을 수술했지만, 합병증이 발생하여 사망한 사례로 보임. 합병증 발생 및 사망 가능성도 높은 경우였고, 수술 전 간경화가 심한 이유 등으로 혈소판 수치가 기준치 이하로 낮은 경우 이외에 혈소판을 미리 준비하고 수술을 진행하지는 않으며, 대개 적혈구 농축액 등은 미리 준비하며 출혈이 지속돼 응고인자 부족이 우려되는 경우에 혈소판을 준비하여 수혈하게 됨. 따라서 이 환자의 경우 수술 전 혈소판이 정상이었으므로, 수 시간 후 혈소판 수혈이 이루어졌다 하여도 혈소판 수혈 지연으로 인한 지혈실패로 보기는 어렵다고 사료되는바, 출혈 발생 이후의 조치도 적절하였다고 판단되어 의료적인 과실을 묻기는 어렵다는 의견임. - 따라서 전술한 바와 같이 설명의무를 성실히 이행했는지 여부가 관건일 것으로 보이고, 남아있는 증거는 수술동의서뿐이나 부동문자로 광범위한 수술방법과 합병증이 기록되어 있고 이에 대한 자세한 설명을 했다는 증거가 보이지 않으므로, 환자가 설명을 제대로 들었다는 증거로 보기에 부족한 점이 많아 망인의 특별한 상황에 대한 구체적 설명이 있었다고 보기는 어렵다고 판단됨.

(2) 전문위원 2(외과)

o 수술의 적절성 - 망인의 경우 특히 과거 어려운 수술을 받았고 최근 고주파 열치료도 시행하였기에 더욱 출혈이 발생할 위험성이 높으며, 재발한 담도암은 항암제 치료나 방사선 치료에 효과가 별로 없다는 것은 저명한 사실이므로 수술로 제거하는 것을 고려할 수 있음. 그러나 수술로 암이 잘 제거되어도 재발의 가능성 또한 매우 높음.

o 설명의 적절성 - 수술동의서 상 출혈 가능성 및 출혈로 사망할 수 있다는 설명은 어떠한 수술도 속하는 설명으로써, 신청인 및 망인에게 충분한 설명이 되었다고 보기는 어려울 것으로 사료됨.

o 수술 중 출혈 발생 원인 - 망인의 경우 이전의 수술과 고주파 치료 등으로 간의 정상 해부학적 구조에 비해 상당한 변화가 있어 출혈발생 가능성이 더욱 높아 난이도가 높은 수술이었을 것으로 보이며, 간절제술 중 발생 가능한 가장 중요한 합병증은 간절단면에서 간정맥분지가 열려 대량 출혈이 발생하는 것인데, 이러한 합병증이 발생했다고 하여 이를 과실로 보기는 어려움. 따라서 합병증 발생을 최소화하기 위해 절제시 CUSA(초음파박리기) 등을 사용하여 세밀히 간절단을 시행하는 방법이 있음.

o 사망 추정 원인 - 대량 출혈에 의한 패혈증 및 이로 인한 다발성장기부전이 원인이라 판단됨.

o 종합의견 - 본 건은 예후가 매우 불량한 상태에서 수술이 시행된 경우이며, 출혈 발생 이후 전반적인 수혈시간 등을 고려했을 때 출혈 발생 후 조치가 지체되었다고 보기에도 어려움이 있고, 간정맥에서의 대량 출혈에 의한 패혈증은 회복이 어렵기 때문에 망인이 회복되지 못하고 사망한 것이라고 사료됨. - 따라서 수술 전 망인 및 신청인에게 수술 후에도 재발이 잘 되기 때문에 예후가 불량하고 위험성 및 사망 가능성이 매우 큰 수술이므로 이에 대해 좀 더 적극적으로 설명이 이루어졌어야 하나, 피신청인이 제시한 의무기록 및 수술동의서에 기재되어 있는 객관적인 기록만으로는 설명이 충분하였다고 보기는 부족함이 있다고 보임. 단, 치료 방법의 선택이나 합병증 발생 후의 조치는 적절하였다고 판단됨.

다. 관련 법규

o 「민법」 제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.

라. 책임 유무 및 범위

(1) 책임 유무

(가) 수술 상 과실 여부에 대한 판단

신청인은 피신청인이 간을 절제하던 중 혈관을 절단시켜 출혈이 발생했으며, 출혈에 대해 신속한 조치를 받지 못해 결국 합병증으로 사망하게 되었다고 주장한다. 살피건대, 망인은 담도암 수술을 받은 기왕력, 고주파 치료 등으로 간의 정상 해부학적 구조에 상당한 변화가 있을 것으로 보여 출혈이 발생할 가능성이 높아 간절제시 CUSA(초음파박리기) 등을 사용하여 세밀히 절단하는 조치가 필요한데, 피신청인은 간절제시 CUSA를 사용한 점, 간절단면에서 간정맥분지가 열려 출혈이 발생한 것은 발생 가능한 합병증으로 볼 수 있어 결과적으로는 불가피한 측면이 있다는 전문위원의 견해 등을 고려하면 피신청인에게 수술시 출혈에 대한 과실을 묻기는 어렵다. 또한 출혈 발생 이후 전반적인 수혈시간 등을 고려했을 때 출혈 발생 후 조치가 지체되었다고 보기에도 어렵다는 것이 전문위원의 견해이므로 출혈 발생 후 신속한 조치를 받지 못했다는 신청인의 주장은 인정하기 어렵다.

(나) 설명의무 위반 여부에 대한 판단

피신청인은 항암치료로 기대할 수 있는 효과가 미미하여 전이된 간암의 유일한 치료법은 종양절제술로 판단했고, 병변이 중요 혈관과 근접해 수술의 어려움 및 위험성, 수술 후 잔존하게 되는 간용적이 적기 때문에 간부전이 발생할 가능성 등에 대해 충분히 설명한 후 신청인 및 망인의 동의 하에 수술을 진행했다고 주장한다. 살피건대, 담도암 전이 및 재발된 간암의 경우 수술로 전이된 암의 제거가 잘 되었더라도 재발의 가능성 또한 매우 높아 예후가 극히 불량한 점, 간절제술은 대량출혈이 발생할 가능성이 높아 위험성 및 사망 가능성이 매우 높다는 전문위원의 견해 등을 고려하면, 피신청인은 수술의 위험성 및 재발 가능성 등을 충분히 설명하여 수술 여부를 신중하게 선택할 수 있도록 해야 할 의무가 있으나, 피신청인이 제출한 수술동의서에는 부동문자로 인쇄되어 있어 동의서를 작성했다는 것만으로 충분한 설명이 이루어졌다고 보기 어렵고, 진료기록부 등 자료에서도 이러한 설명을 충분히 했다고 볼 만한 내용을 확인하기 어려우므로 피신청인은 신청인에 대하여 설명의무 소홀에 따른 책임을 부담함이 상당하다.

(2) 책임 범위

설명의무 위반에 따른 손해배상으로, 위자료에 대하여는 담도암 전이 및 재발된 간암의 경우 예후가 극히 불량한 점, 망인의 나이, 이 사건의 경위, 의료의 특수성 등 여러 사정을 참작하여 망인은 금 5,000,000원, 망인의 배우자 강○○은 금 2,500,000원, 망인의 자 이○○, 이○○은 각 금 1,250,000원으로 산정함이 상당하다.

(3) 상속 관계

망인의 위자료 금 5,000,000원은 망인의 배우자 강○○과 자녀들 이○○, 이○○에게 1.5:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 강○○의 상속분은 금 2,142,857원, 신청인 이○○, 이○○의 상속분은 각 금 1,428,571원이다. 이상을 종합하면 피신청인은 신청인 강○○에게 고유의 위자료 및 상속분의 합계 금 4,642,857원을, 신청인 이○○, 이○○에게 고유의 위자료 및 상속분의 합계 각 금 2,678,571원을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 8. 5.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.

마. 결 론

피신청인은 2014. 8. 4.까지 신청인 강○○에게 금 4,642,000원(1,000원 미만 버림), 신청인 이○○, 이○○에게 각 금 2,678,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 8. 5.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금으르 각 가산하여 지급한다.

1. 피신청인은 2014. 8. 4.까지 신청인 강○○에게 금 4,642,000원, 신청인 이○○, 이○○에게 각 금 2,678,000원을 각 지급한다.

2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 8. 5.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금으르 각 가산하여 지급한다.