04010600000000000000
실손의료보험금 미지급 관련 소비자피해 지속 증가
- 본인부담상한제 적용 보험금 지급 심사기준 개선 필요 -
최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제*를 적용하여 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다.
본인부담상한제는「국민건강보험법」에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.
[ 본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황 ]
(단위: 건, %)
구분 | 2018년 | 2019년 | 2020년 | 2021년 | 합계 |
본인부담상한제 관련 피해구제 신청 현황 |
---|---|---|---|---|---|---|
건수 | 2 | 4 | 12 | 25 | 43 | |
증가율 | - | 100.0 | 200.0 | 108.3 | - |
표준약관 제정 이전(2009. 9. 이전) | 표준약관(2009. 9. 이후) |
---|---|
내용없음 | (보상하지 않는 사항) 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 (본인부담금상한제) |
지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회(위원장 변웅재)는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정했다.
[ 소비자분쟁조정위원회 결정(2022.2.21.) ]
이 사건 보험계약 특별약관 제1조 제3항에서 보상하는 손해를 ‘피보험자가 부담하는 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여 부분’으로 명시하고 있고, 위 약관 제2조 보상하지 아니하는 손해에 본인부담금상한제로 인한 사후 환급이 가능한 금액이 기재되어 있지 않음에도 위 본인부담금을 사실상 ‘본인부담금상한액’으로 해석하는 것은 실손보험의 취지를 감안하더라도 약관 작성자인 피신청인에게만 너무 유리한 자의적인 해석일 뿐만 아니라 사실상 개정된 표준약관의 내용을 소급하여 적용하는 결과가 되어 심히 부당하고, 본인부담금상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에 ‘의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품’으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 ‘보험급여’에 해당하는 것으로 볼 수 있는바, 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담금상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다고 판단된다.
붙임1. 소비자 피해구제 신청 현황
붙임2. 소비자피해 사례
붙임3. 소비자 주의사항 및 참고
매우만족
Product safety information | Scope of information |
---|---|
Product Information (Goods/service) |
|
Recall information |
|
Authentication information |
|
Product traceability system |
|
Segment | Information offered |
---|---|
Prevention of damage |
|
Application of Integrated consultation |
|
Cases related to damage relief / dispute settlement |
|
Segment | Contents |
---|---|
Product comparison information |
|
Consumer education |
|
Price information and Finance, insurance, medical |
|
商品安全信息 | 信息提供范围 |
---|---|
商品信息 (物品/服务) |
|
召回信息 |
|
认证信息 |
|
商品履历制 |
|
区分 | 提供信息 |
---|---|
预防损失 |
|
申请综合咨询 |
|
救济损失/纠纷调整 相关事例 |
|
区分 | 主要菜单 |
---|---|
商品比较信息 |
|
消费者培训 |
|
价格信息及 金融、保险、连接机关 |
|
商品安全情報 | 情報の提供範囲 |
---|---|
商品情報 (物品/用役) |
|
リコール情報 |
|
認証情報 |
|
商品履歴制 |
|
区分 | 提供情報 |
---|---|
被害予防 |
|
統合相談申請 |
|
被害救済/紛争調整 関連事例 |
|
区分 | 主なメニュー |
---|---|
商品比較情報 |
|
消費者教育 |
|
価格情報および 金融、保険、医療、連携機関 |
|
Информация обезопасности товара | Виды предоставляемой информации |
---|---|
Информация о товарах (продуктах и услугах) |
|
Информация об истории отзыва товаров |
|
Информация о сертификации |
|
Отслеживание истории товаров |
|
Раздел | Виды предоставляемой информации |
---|---|
Предотвращеие ущерба |
|
Общая консультация |
|
Случаи,связанные с возмещением ущерба и урегулирования споров |
|
раздел | основные меню |
---|---|
Информация о сравнении товаров |
|
Обучение потребителей |
|
Ценованя информация и информация о соответствующих учреждении в сфере финансирования, страхования и медицины |
|